2015-12-27 15:39:04

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发病学(pathogenesis)是研究疾病发生发展及转归的普遍规律和机制的科学。

基本信息

  • 中文名

    发病学

  • 外文名

    pathogenesis

  • 属    性

    中医学

  • 出    处

    中国

折叠 编辑本段 定义

发病学(pathogenesis)是研究疾病发生发展及转归的普遍规律和机制的科学。

病因作用于机体使疾病发生以后,疾病便作为一个运动发展的过程不断向前演变、推移,经过一定的时间或阶段后,最终趋于结束,这便是发病学(Pathogenesis)所要研究的问题。因此,疾病发展、经过的全过程应当包括它的最终的结局,即疾病的转归,包括恢复健康和死亡。

折叠 编辑本段 整体观

发病学,以研究疾病发生和发展及其转归规律为主要内容。整体观则是中医发病学的基本观点。发病学的整体观是整体观念在研究疾病发生、发展规律这一过程中的具体应用。整体观念是中医学的特点之一,它主要强调了人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互联系。整体观念将人体视为一个有机整体,体内的脏腑组织在结构上和功能上密不可分,相互为用,病理状态下相互影响;同时还认识到人体与自然环境是相互协调、密切相关的。上述整体关系的失衡、破坏,就会导致疾病的发生。

1. 人体完整性的破坏是疾病发生的关键

人体是有机的整体。构成人体的脏腑、组织、器官具有各自不同的功能,如心主血脉,藏神明;肾主藏精,司开合;胃主受纳腐熟等等,而这些功能各异的活动相互协调、支持、制约,就是正常人体的整体功能。这一功能,可以用正气来表达,即各脏腑、经络、气血等功能旺盛,同时会产生相当强的抗病能力和自身康复的能力。人体的整体活动,是在心的统一主持下由各脏腑、组织、器官、经络、气血共同完成的。因此,《素问·灵兰秘典论》说:"主明则下安,主不明则十二官危"。"凡此十二官者,不得相失也"。

整体功能失调是疾病发生的内在因素。中医发病学的观点,重视人体自身功能,《素问·刺法论》将其概括为:"正气存内,邪不可干"。正气就是指脏腑、经络、气血的功能活动及由此产生的抗病能力、康复能力。整体功能紊乱,机体内部的平衡失调,其抗病能力必然下降,各种致病因素会乘虚而入,所谓"邪之所凑,其气必虚"。如果构成人体的某一脏腑组织发生损害,由此也会导致全身功能的协调统一破坏,影响整体的完整性,从而导致抗病能力降低,引发疾病。

疾病是人体完整性的破坏。所谓疾病,是指在一定致病因素的作用下,人体健康状态遭到破坏,机体与周围环境以及机体内部各系统之间的相互关系失调,出现机能或形态等方面的异常改变的过程而言。人体本为有机整体,疾病是机体完整性遭到破坏的表现,这种破坏可以是某一脏腑、器官等单一的损害,即病变发生于局部,由局部的失调可影响到整体。如情志刺激,肝失疏泄,肝气郁结,其病位在肝,但气郁可以累及其它脏腑;也可以是整体的病理改变。如气行周身,无处不到,而气机郁滞,全身脏腑气化活动皆不能正常进行,但肝主疏泄,以气为用,故气机郁滞表现在肝尤为突出。

2. 自然与人体的统一性失调是疾病发展的重要因素

人与自然相关。发病学的整体观还体现在自然界的变化对疾病的影响。人作为自然界的生物之一,必然要依靠自然界而生存,受自然界的制约和影响;人体既要适应自然以求生存发展,同时又可以在一定程度上利用和改造自然。两者之间,总以人顺应自然为前提,这一关系被《灵枢·邪客》称之为"人与天地相应也"。自然界总是在不断变化的,这种变化在一定范围之内,人体完全可以适应而不会发生疾病。当变化超过一定限度时,机体则难以适应,出现病理反应。这可从以下几方面分析。

季节气候变化对人体及疾病的影响。春温、夏热、秋凉、冬寒,此四时之常,人皆能适应。如果温热凉寒太过,超过人体的适应能力,就会引发疾病;若诸气非时而至,则更容易伤人致病。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》说:"春温夏热秋清冷,冬气冷冽令之常。伤之四时皆正病,非时有气疫为殃"。就说明了四时季节气候变化伤人致病有时病与疫病之别。

昼夜晨昏对人体及疾病的影响。日出日落,昼夜晨昏更替,天之阳气有消长盛衰之变,人体必然要顺应之。故正气也有盛衰变化,如《素问·生气通天论》说:"故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭"。阳气昼长夜消,则抗病能力以白昼为强,夜暮较弱,顺之则疾病不作,逆之危害机体。如昼夜轮班工作或连续昼夜作息不规律的人,大多容易患病,即此之故。

地域对人体及疾病的影响。由于地区气候的差异、地理环境和生活习惯的不同,都会对人体产生影响,表现为机能活动有强弱,体质有偏颇。如江南热而多湿,人体腠理常开泄;北方寒冷而多风燥,人体腠理致密而津液常亏。人体对环境产生耐受性、适应性的同时,也就对其他环境存在不适应和难以耐受的情形。故地域或生活环境、习惯的突然变化,每每导致机体抵抗力下降,易于发病。

人造环境对人体及疾病的影响。随着人们改造自然的能力增强,创造出许多反自然的小环境,象冷气、暖气房的产生与使用,就是最典型的代表。盛夏炎热,腠理开泄而多汗,骤入冷气室内,寒冷之气外束肌腠,每易发生外寒里热证,或空调病;严冬原本寒冷而干燥,而久居暖室之内,则更伤津液,虽常感寒,但临床反多燥热之证。

3. 人体与自然两者俱失其常对疾病的影响尤为严重

以上所述,是人或自然界二者之一失常,便会导致天人关系失衡,人体整体性破坏而发生疾病。如果人体整体性和人与自然界的统一性同时出现异常,也就是说人体的内外环境都出现了异常变化,那么,疾病的发生往往是不可避免的。人的完整性被破坏,对自然的适应能力下降,抗病力低下,因而易于生病。外界环境异常,本易致病,而机体抗病能力不足,又难以顺应外界变化,难以抵抗外邪的入侵。因此,在季节交替或气候突然剧烈变化时,许多体弱多病者或年老体弱者、年幼体虚之人,最易发病,而内有宿疾者,此时也易复发。

研究发病学中整体观的目的,是为了更好地认识自然、人体、人与自然三者在发病学中的重要作用,从而更深刻地揭示疾病发展、变化规律,为有效的防治疾病打下坚实的基础。中医学防治原则中的因时、因地、因人制宜,就是发病学中整体观在治则中的具体应用。

折叠 编辑本段 一般规律

折叠 (一)疾病时自稳调节的紊乱

正常机体主要在神经和体液的调节下,在不断变动的内外环境因素作用下能够维持各器官系统机能和代谢的正常进行,维持内环境的相对的动态稳定性,这就是自稳调节控制下的自稳态或称内环境稳定(homeostasis)。正常机体的血压、心率、体温、代谢强度、腺体分泌,神经系统和免疫功能状态以及内环境中各种有机物质和无机盐类的浓度、体液的pH等等,往往有赖于两类互相拮抗而又互相协调的自稳调节的影响而被控制在一个狭隘的正常波动范围。这是整个机体的正常生命活动所必不可少的。

疾病发生发展的基本环节就是病因通过其对机体的损害性作用而使体内自稳调节的某一个方面发生紊乱,而自稳调节任何一个方面的紊乱,不仅会使相应的机能或代谢活动发生障碍,而且往往会通过连锁反应,牵动其他环节,使自稳调节的其他方面也相继发生紊乱,从而引起更为广泛而严重的生命活动障碍。以糖代谢和血糖水平的调节为例,交感神经兴奋,肾上腺素,胰高血糖素,糖皮质激素,腺垂体生长激素等可分别间接或直接地通过促进肝糖原分解和糖的异生等环节使血糖升高,而迷走神经兴奋和胰岛素则可分别间接或直接地促进肝糖原合成,抑制糖的异生以及促进组织摄取利用糖而使血糖降低。正常血糖水平,有赖于上述两方面因素相反相成的作用而得以维持。当某些病因因素使胰岛素受损或使腺垂体功能亢进以致胰岛素分泌不足或生长素分泌过多时,均可使糖代谢发生紊乱,血糖水平显著增高,而糖代谢紊乱的进一步发展将导致脂类代谢自稳调节的紊乱,表现为脂肪酸的分解占优势而发生酮症酸中毒,说明酸碱平衡的自稳调节也继之发生紊乱。

在自稳态的维持中,反馈调节起着重要作用。例如当糖皮质激素分泌过多时,可反馈地抑制下丘脑和腺垂体,从而使促肾上肾皮质激素释放激素(corticotropoin-releasing hormone, CRH)和促肾上腺皮质激素(corticotropin;adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌减少,这样就可使糖皮质激素的分泌降至正常水平。反之,当血浆中糖皮质激素减少时,上述的反馈抑制作用就有所减弱,CRH和ACTH的分泌随即增加而使糖皮质激素在血浆中又升至正常水平。这样,上述反馈调节就能使正常人血浆和糖皮质激素浓度维持在一个相对恒定的水平。当反馈调节发生障碍时,自稳态就会发生紊乱而引起一系列异常变化。例如,肾上腺一性腺综合征(adrenogenital syndrome)患者可能因遗传缺陷而致肾上腺皮质11-羟化酶缺乏,因而皮质醇(cortisol)和皮质酮(corticosterone)生成不足,故对CRH和ACTH的反馈抑制失效,腺垂体乃不断分泌更多的ACTH,肾上腺皮质性激素的生成就因而增多,故患者血中和组织中ACTH,17-酮类醇、雄激素明显增多,女性患者可出现男性化症状。

折叠 (二)疾病过程中的因果转化

在各种自稳调节的控制下,正常机体各器官系统的机能和代谢活动互相依赖,互相制约,体现了极为完善的协调关系。由此理解,当某一器官系统的一个部分受到病因的损害作用而发生机能代谢紊乱,自稳态不能维持时,就有可能通过连锁反应而引起本器官系统其他部分或者其他器官系统机能代谢的变化。这就是疾病中的因果转化,即原始病因使机体某一部分发生损害后,这种损害又可以作为发病学原因(pathogenetic cause)而引起另一些变化,而后者又可作为新的发病学原因而引起新的变化。如此,原因和结果交替不已,疾病就不断发展起来。前述的糖尿病时糖代谢、脂类代谢和酸碱平衡相继发生紊乱,便是疾病时因果转化的一个例子。又如,原始病因机械暴力短暂地作用于机体,可使组织受损,血管破裂而导致大出血,大出血使心输出量减少和动脉血压下降,血压下降可反射性地使交感神经兴奋,皮肤、腹腔内脏的小动脉、微动脉等乃因而收缩,这种血管收缩虽可引起外周组织缺氧,但却可减少出血,在一定时间内又可维持动脉血压于一定水平,故有利于心、脑的动脉血液供应。外周组织(主要是皮肤和腹腔内脏)持续的缺血缺氧将导致大量血液淤积在毛细血管和微静脉内,其结果是回心血量锐减,心输出量进一步减少和动脉血压进一步降低,组织缺氧就更严重,于是就有更多的血液淤积在循环中,回心血量又随之而更加减少。可见,组织缺血缺氧,毛细血管和微静脉内大量血液的淤积。回心血量减少,动脉血压降低等几个环节互为因果,循环不已,而每一次因果循环都能使病情更加恶化,故这种循环称为恶性循环(vicious circle)。实际上,严重外伤时机体内的因果转化情况还要复杂得多,上面所述,仅仅是一个概略的轮廓而已。

认识疾病发展过程中的因素转化以及在某些疾病某些情况下可能出现的恶性循环,对于正确地治疗疾病和防止疾病的恶化,具有重要意义。在上述的严重外伤发展过程中,如能及时采取有效的止血措施和输血输液,就可以阻断上述连锁反应的发展,从而防止病情的恶化。如果恶性循环已经出现,则可通过输血补液,正确使用血管活性药物,纠正酸中毒等措施来打断恶性循环,使病情向着有利于机体的方向发展。

随着因果转化的不断向前推移,一些疾病就可以呈现出比较明显的阶段性。例如,在上述的严重外伤引起出血性休克的过程中,机体可经历休克初期(微循环缺血期)、休克期(微循环淤血期)和休克期晚期(难治期)第三期;严重大面积烧伤患者往往要经历休克,感染,肾功能不全等几个阶段;各种传染病则一般要经历潜伏期,前驱期,显明期和转归期等几个阶段;在伤寒病历时数周的显明期中,患者的临床表现。回肠病变和免疫反应等等,每周都不相同。具体分析疾病各阶段中的因果转化和可能出现的恶性循环,显然是正确处理疾病的重要基础。

折叠 (三)疾病时的损害和抗损害反应

分析许多疾病中因果转化的连锁反应,可以看出其中两类变化:其一是原始病因引起的以及在以后连锁反应中继发出现的损害性变化,其二则是对抗这些损害的各种反应,包括各种生理性防御适应性反应和代偿作用。损害和抗损害反应之间相互依存又相互斗争的复杂关系是推动很多疾病不断发展演变,推动因果连锁反应不断向前推移的能基本动力。前述的机械暴力作用于机体例子中,组织破坏、血管破裂、出血、缺氧等属于损害性变化。而动脉压的初步下降所致的反射性交感神经兴奋以及因而发生的血管收缩,由于可减少出血并在一定时间内有助于维持动脉血压于一定水平从而有利于心、脑的动脉血液供应,故属抗损害反应。此外,同时发生的率加快、心缩加强可以增加心输出量,血液凝固过程加速又有利于止血,因而也属抗损害反应。如果损害较轻,则通过上述抗损害反应和适当的及时治疗,机体便可恢复健康;如损害严重,抗损害反应不足以抗衡损害性变化,又无适当的治疗,则病人可因创伤性或失血性休克而死亡。可见,损害和抗损害反应之间的对比往往影响着疾病的发展方向和转归。应当注意的是有些变化可以既有抗损害意义又有损害作用;而且,随着条件的改变和时间的推移,原来以抗损害为主的变化可以转化为损害性变化。例如,上述的创伤时的血管收缩有抗损害意义,但血管收缩同时也有使外周组织缺氧的损害作用,而持续的组织缺血缺氧,将导致微循环障碍而使回心血量锐减,这就说明原来有抗损害意义的血管收缩,此时已转化成为对机体有严重损害作用的变化。正确区分疾病过程中的损害性变化和抗损害性反应,有重要的实践意义。在临床实践中,原则上应当尽可能支持和保持抗损害性反应而排除或减轻损害性变化,但当抗损害性反应转化为损害性变化时,就应当排除或减轻这种变化。目前,休克治疗中常应用血管扩张药来改善组织的动脉血液灌流以减轻或消除组织缺氧,并且获得较好效果,其理论基础就在于此。

对不同损害所发生的抗损害反应往往各有特点。例如,创伤时的反应已如上述,而在炎症性疾病时,机体的局部反应往往是渗出和增生,全身反应则可有发热、白细胞数目的变化等。然而,不同的损害也可引起某些共同的反应。例如,各种强烈因素如麻醉、感染,中毒、出血、创伤、烧伤、休克、过冷等,都能引起机体的应激反应(stress reaction),即通过下丘脑一腺垂体引起肾上腺皮质激素大量分泌,从而使机体的防御适应能力在短期内有所加强。这是常见于各种急性危重疾病的一种非特异性损害反应,对机体适应各种强烈因素的刺激起着重要作用。

疾病时抗损害反应的一个重要方面是各种代偿和适应反应。例如一侧肾功能完全丧失后对侧健康肾可加强活动而维持正常的泌尿功能;组织缺氧时,糖酵解过程加强,氧合血红蛋白释放氧的能力和组织利用氧的能力增强;某些组织和细胞坏死后发生的再生等等。

疾病时机体内发生的反应,主要是对抗损害的,但又不是所有疾病时的所有反应都针对损害的。例如,在许多致病微生物引起的疾病,机体的反应不是仅仅针对微生物所造成的损害,而十分重要的正是机体的免疫反应也是针对微生物本身和/或其他代谢产物的。

损害和抗损害的斗争,诚然是许多疾病时的一个重要问题。但是,在红绿色盲、唇裂、腭裂、多指症、先天愚型、睾丸女性化(testicular feminization)、先天性睾丸发育不全(Klinefelter's syndrome)以及由遗传缺陷所引起的种种严重畸形的患者,有明显的机能、代谢和形态结构上的异常变化,但在他们身上似还很难找出令人信服的损害与抗损害反应的斗争;即使有这种斗争,但能否作为决定疾病发展方向的主要矛盾,亦尚属疑问。

折叠 编辑本段 ​基本机制

疾病发生的基本机制(mechanism)是指参与很多疾病发病的共同机制。

折叠 (一)神经机制

神经系统在调控人体生命活动中起重要作用。致病因素可以直接或间接影响神经系统的功能而影响疾病的发生和发展。例如,侵犯神经系统的病毒或细菌可以直接破坏神经组织。更多的是致病因素通过改变机体的神经发射或影响神经递质的分泌,影响组织器官的功能状态。例如,失血引起的反射性交感神经兴奋,可以调节心血管系统的功能。

折叠 (二)体液机制

体液因子(humoral factor)通过内分泌(endocrine)、旁分泌(paracrine)和自分泌(autocrine)的方式作用于局部或全身,影响细胞的代谢与功能。疾病中的体液机制是指致病因素引起体液因子数量和活性的变化,因体液调节紊乱导致疾病发生。

实际上,神经和体液机制是密不可分的。例如,某些人受精神或心理的刺激可引起大脑皮质和皮质下中枢(主要是下丘脑)的功能紊乱,使调节血压的血管运动中枢的反应性增强,此时交感神经兴奋,末梢释放去甲肾上腺素增多,导致小动脉紧张性收缩。同时,交感神经活动亢进,刺激肾上腺髓质兴奋而释放肾上腺素,使心率加快,心输出量增加,并且因肾小动脉收缩,促使肾素释放,血管紧张素-醛固酮系统激活,共同构成血压升高的神经体液机制。

折叠 (三)细胞机制

致病因素作用于机体后可以直接或间接作用于组织、细胞,造成某些细胞的功能代谢障碍,从而引起细胞的自稳调节紊乱。致病因素除直接破坏细胞外,主要引起细胞膜和细胞器功能障碍。如细胞膜的各种离子泵(Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg2+-ATP酶等)泵功能失调,造成细胞内外离子失衡,细胞内Na+、Ca2+积聚、细胞水肿,甚至死亡。细胞器功能异常主要表现为线粒体功能障碍,能量生成不足。

折叠 (四)分子机制

即从分子水平来研究生命现象和解释疾病的发生机制。各种致病原因无论通过何种途径引起疾病,都会以各种形式表现出分子水平上的异常。反之,分子水平的异常变化又会在不同程度上影响正常生命活动。例如,由于低密度脂蛋白受体减少引起家族性高胆固醇血症;因肾小管上皮细胞转运氨基酸的载体蛋白发生遗传性缺陷,靠其转运的胱氨酸等不能被肾小管重吸收,随尿排出,形成胱氨酸尿症

折叠 编辑本段 明确点

1.局部与全身的关系 疾病有局部的和全身的,这是相对而言。实际上任何疾病都有局部表现和全身反应。医生在疾病中的局部与全身的关系中,应当力求找出主导方面。如疖肿是局部的化脓性炎症,一般来说进行局部的处理就可以治愈。但疖肿如果是糖尿病的合并症,那么就必须首先矫正全身代谢障碍(治疗糖尿病)。局部变化和全身变化随病程的进展又可以相互转化,例如,疖肿是局部的,但如引起疖肿的细菌侵入血液则可引起败血症(全身性变化)。因此,只有正确认识疾病发生中的局部和全身关系,才能无误地采取有效措施。

2. 形态与机能的关系 疾病总有这样或那样的形态学变化,没有形态改变的病应该说是没有的。所谓功能性疾病(如精神障碍).只是其形态特征尚未被认识而已,有关疾病形态结构基础的理解不断更新。魏尔啸从解剖尸体开始,而后用显微镜认识了疾病时器官、组织及细胞的形态学改变,而今应用电子显微镜,得以在亚细胞水平上了解疾病的结构基础。分子生物学的近代发展,使医生有可能从分子水平上进一步了解疾病的物质基础。众所周知,有很多疾病是生物大分子结构受损的结果,这方面的研究形成了分子病理学。

在上述的任何一个水平上,形态结构与机能的变化总是相互联系而且往往是互为因果的,以肢体病变为例,肌肉甚至骨骼在形态结构上的损害(肌肉挤压伤、骨折)必然严重地影响该肢体的运动机能。反之,肢体的机能障碍也将引起该肢体的形态改变。例如,骨髓灰质炎(小儿麻痹症)引起一侧下肢瘫痪时,随着时间的推移,该肢体的肌肉也将逐渐发生萎缩。

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