2018-10-26 14:47:45

升降失常 锁定

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泛指阳明气血升降顺逆的失调或上下生理平衡的改变。脏腑气化过程各有其升降上下的动势,升与降、上与下又相互调济,反之则病。如脾的清阳上升,胃的浊阴下降,维持机体的营养代谢。《素问·阴阳应象大论》:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生䐜胀。此阴阳反作,病之逆从也。”由此说明脾胃升降失常的病机。其他如肺失肃降、肾不纳气、气虚下陷、心肾不交、肝阳上亢等,亦与升降失常的病机有密切关系。

基本信息

  • 中文名

    升降失常

  • 类别

    中医基础术语

  • 概念

    泛指阳明气血升降顺逆的失调或上下生理平衡的改变

目录

折叠 解读

升降失常是疾病发生、发展过程中,由于致病因素的作用导致脏腑气机升降出入运动功能紊乱的病理状态。升降出入是人体气化功能的基本形式。升者升其清阳,降者降其浊阴,出者吐故,入者纳新。升降出入是机体进行新陈代谢,维持生命活动的基本过程。如:肺气的宣发肃降,肝气的升发与疏泄,脾气的升清与胃气的下降,心火的下降与肾水的上升等,都是脏腑气机升降运动的具体表现,临床上气机升降失常的表现很多,但不外升降不及、升降太过和升降反常几类。

1、升降不及,是脏腑虚弱、运行无力,或气机阻滞、运行不畅,使升降作用减弱。例如:脾气主升,肺主肃降,脾虚则清气不升,而头晕、便溏;肺虚则宣肃无权,而呼吸少气,咳嗽喘促等。再如大肠以通降为顺,如腑气虚弱,失其传导,则糟粕停滞而便秘,皆属升降不及的病变。

2、升降太过,是指脏腑气机的升降运动虽与其主导趋势一致,但其程度已超出正常范围的病理现象。如六腑的胃、肠、膀胱,均以通降为顺,若通降太过,就会出现腹泻及尿频量多等症状,甚至滑脱不禁。又如肝气升发太过则肝气上逆,形成肝阳上亢、肝火上炎。

3、升降反常,是指脏腑气机的升降运动与其正常趋势相反的病理现象。即所谓当升反降,当降者上逆,如脾虚气陷而为泄泻、脱肛;胃气不降,上逆发为嗳气、呕吐;心火不降,肾水不升,则为心肾不交发为心烦失眠、遗精腰酸等病变。

临床上气的升降出入运动之间的协调平衡称作“气机调畅”。若失去这种平衡时,就会出现“气机失调”的病理状态。如气的运动受阻,运行不利,称作“气机不畅”;气的运动受阻较甚,在某些局部发生阻滞不通时,称作“气滞”;气的上升太过或下降不及称作“气逆”;气的上升不足或下降过强称作“气陷”;气的外泄太过称作“气脱”;气失于畅达而结聚于内称为“气结”、“气郁”,甚至称作“气闭”。

疾病的发生和变化,取决于正、邪两个方面。外界致病因素是疾病发生的重要条件,但只能通过机体,引起阴阳失调,才可发生疾病。疾病是多种多样的,病理上是千变万化的。但是,无论外感或内伤,其病理变化不外乎邪正盛衰,阴阳失调,升降失常三个方面,而这几个方面又相互联系、相互影响,但在疾病过程中,总是以某一种病理变化为主。[1]

折叠 应用领域

(一)升降不及

1、脏病

(1)气虚证:脾气主升,肺气主降(亦主宣发,系降中寓升),是脾气与肺气功能活动的基本形式。脾气虚则脾升不及,肺气虚则宣降无力,所以,脾肺升降不及在虚证方面可与气虚证基本一致。脾气“虚则腹满肠鸣、飧泄、食不化”,肺气“虚则少气不能报息,耳聋”。其临床特点为:少气懒言、乏力、食欲不振、活动时诸症加重(劳则气耗)。故升降不及之虚证,当以补气升提为法,以参芪之属的甘温益气药物为主组成方剂,如四君子汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、保元汤等,或补脾或益肺,随宜择用。

(2)气滞证:气滞证多源于肝,肝郁脾陷也可涉及脾和胃。脾升胃降,升降不及则脾胃气滞。其共同特点为:胀、痛、满、闷。在病性上,因虚而滞者固然有之,但气滞仍以属实者居多。后者多用疏肝解郁、行气健脾和胃诸法,气机疏畅,则升降协调。

①肝气郁结:肝主疏泄,若情志所伤或肝血不足等因,导致疏泄不及则为木郁,胁肋胀痛、寒热往来等由是而生。治则方面,《内经》提出:“木郁达之”。张锡纯说:“木性原善条达,所以治肝之法,当以散为补。散者,即升发条达之也”,可谓得其旨趣。诸如柴胡、青皮、陈皮、广香、香附、川楝子皆系疏肝解郁之品,大多辛温芳香,具行气疏肝解郁消胀止痛之效,柴胡疏肝散正疏肝行气之方。

②脾胃气滞:脾胃同居中焦,“纳谷者胃,运化者脾,脾宜升则健,胃宜降则和”(《临证指南·脾胃门》),脾与胃升降相因、燥湿相济、阴阳相合,为升降运动之枢纽。故见诸临床,脾气滞与胃气逆常相兼互见,如脘腹胀痛、嘈杂吞酸、饮食不化、嗳气呕吐等,常须行气健脾、降逆和胃并举。李时珍说“土爱暖而喜芳香”,越鞠丸加陈皮、川朴、砂仁之类即芳香悦脾之品。

③肝郁脾虚:以五行之理,木能疏土、亦能乘土,故肝升不及易横逆而乘脾,常须肝脾两调。局方逍遥散疏肝健脾,应用尤为广泛。

2、腑病

六腑以通降下行为顺,不通则痛。胆、胃、小肠、大肠、膀胱腑降不及,以便秘、癃、淋、腹痛为主证。对此,实热病证多责之于腑,虚寒病证多求之于脏(关乎脾肾,其理见“降之太过”条)。其中,尤以实热之证多见,治宜通里攻下。但导致腑降不及的病因不一,治法上常须清热解毒、活血化瘀、理气开郁、降逆止呕等法配合运用。

1、腑实不降:不恶寒反恶热、腹满痛、濈然汗出、便秘等系阳明腑证“胃家实”之一般特点,仲景于《伤寒论》中立承气三方,“随其实而泻之”。硝黄之属咸苦寒凉沉降之品,为肠中实热开一下泄之路,燥矢一去,热邪方可随之而泄。

2、津亏便难:大肠主津液,津亏则大便难,亦属腑降不及。如“脾约证”,特征为“不更衣十余日,无所苦也”。仲景以麻子仁丸润下为法,不用苦寒强攻,可为楷模。

3、热壅血瘀、腑气不降:《金匮要略》以大黄牡丹皮汤治疗肠痈,为腑降不及之治疗另辟蹊径。此泻热通瘀、散结消肿之法,在后世对急腹症的治疗中,进一步得到了具体的运用和发展。例如:对急性阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎和胆石症、肠梗阻、胰腺炎、胆道蛔虫症等,不少单位积极开展中西医结合治疗,积累了比较丰富的经验,初步地找出了辨证论治的一般规律。比较一致的认识是:气滞、血瘀、热壅、湿阻、食积、虫积、结石诸病理环节导致六腑腑气不通,不通则痛。多属里实热证,以胆、胃、大、小肠病变为主。多数主张以通里攻下为大法,同时针对病因病理,结合使用清热解毒、活血祛瘀、行气开郁、消食导滞、降逆止呕、利湿、安(杀)蛔止痛等方药,严重病例,结合应用现代医学的各种疗法等等。

4、膀胱湿热、气化不利:膀胱气化不利(膀胱腑降不及)则为淋为癃。淋证初起,多由湿热,仲景提出是“热在下焦”所致。癃闭之证,湿热恒多,《灵枢·本输篇》首揭虚实两端:“实则闭癃,虚则遗溺。遗溺则补之,闭癃则泻之”,故治淋癃大法着重于通,常以清利膀胱湿热为主,苦寒通降和甘淡下渗药物为主组合成方,如八正散、石苇散等多有良效。后人尚有采用外治法以疗癃闭者,如取嚏或探吐法以开肺气、举中气,使上窍利则下窍自通,即所谓“欲降先升”之法。

(二)升降太过

1、升之太过

肝升太过在内科领域内常表现为肝阳上亢、肝火上炎或阳亢化风。临床特点为上部的“风”、“火”之象及病理性肢体动象,如头痛、目赤、掉眩、心烦易怒、瘛疭、痉厥等。治宜清降潜镇。龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤均系常用之方。以“内风证”言,又常用以下三法以平肝熄风:

(1)重镇潜阳:病势上逆者,宜降不宜升。镇潜之法,必用金石介类。如镇肝熄风汤中用生龙、牡、龟板镇肝熄风,生赭石降胃平冲即是。余如生石决、磁石、珍珠母类亦系常用之品,以其质重沉降,有潜阳之功。

(2)凉肝熄风:肝为风木之脏,热邪干犯或五志化火,则风火相煽、病势鸱张,故熄风还宜清降凉肝,如黄芩、夏枯草、菊花、丹皮、赤芍之类。后世治肝升太过,有用生石膏、大黄者,以“厥阴不治,求之阴明”,胃热得清,腑气下降,气血亦随之下行,“风”、“火”即可平熄。

(3)滋阴熄风:肝肾乙癸同源,肾水不足则肝木失养,阴虚阳亢,化风上僭。病变在肝,根源在肾。张锡纯建瓴汤即为此而设。又如温病后期,热灼真阴,虚风内动,神倦瘛疭,脉虚、舌绛苔少、时时欲脱者,吴鞠通用大定风珠滋液填阴、柔肝熄风,亦治肝升太过,皆可取法。

2、降之太过

腑降太过,与脾肾关系至为密切。以脾胃相合,小肠、大肠皆属于胃,命火温脾暖胃、肾与膀胱相表里,故脾肾虚寒则小肠、大肠、膀胱表现为腑降太过一一二便不约,故治多腑病疗脏,或补脾或温肾或脾肾双补。采用味属辛甘、气为温热一类的阳性药物,或佐以固涩收敛之品。如理中汤、真人养脏汤、四神丸、缩泉丸、肾气丸均系代表方剂。

(三)升降反作

1、升之反作——气陷证

这里主要是指脾气下陷。脾气主升,脾升不及、清阳下陷则为“气陷证”。临床特点:除有明显的中气虚表现外,还有一系列“气陷”的证候表现,如腹部胀坠感,内脏下垂(胃、肾、胞宫)、下窍病变(脱肛、久泻、白带多)、气虚发热(气陷阳郁)、崩漏(气不摄血)等。临床上,补中益气汤加枳壳治疗脱肛、子宫脱垂;归脾汤加阿胶、香附炭以疗崩漏,辨证确当,多获良效。参、芪、升、柴、枳壳、葛根等益气升阳药物尤多采用。

2、降之反作——气逆证

气逆不顺,除了肝升太过所致者外,主要表现为脏腑之气的应降而反升。其中以肺气上逆、胃气上逆、胆气(火)上逆者为多见。气逆证临床特点是:咳喘、呕吐、哕、呕酸苦水、䐜胀、吐衄咳血等。逆上者当降,降气乃定法。

(1)肺气上逆:咳喘多系肺气上逆,宣降失调。《金匮要略》治此常宣降并举,如:射干麻黄汤以射干、五味子降气敛肺,半夏、生姜下气开痰,麻黄、细辛宣肺化饮,紫菀、冬花温肺止咳,熔四法于一炉,以治寒饮咳喘。痰热咳喘之治,亦多宣降同治,但用药温清异耳。定喘汤、小青龙汤、苏子降气汤类均系常用之方。

(2)胃气上逆:胃以降为和,病则气逆。风寒、宿食、痰饮、肝郁犯胃或是中焦虚寒、胃阴不足者,皆可导致胃气上逆而为呕吐哕诸症。当审因论治,如藿香正气散、保和丸、小半夏汤、四七汤、理中汤、麦门冬汤均可择用。陈皮、半夏、竹茹、生姜、丁香、柿蒂、赭石、旋复花皆降逆之品,常须分其温清辨证选用。

(3)胆气(火)上逆:此型常须胆胃并治。《伤寒论》中以大柴胡汤治热结少阳胆腑,即用了大黄、枳实通泻胃肠,《千金方》载温胆汤清胆和胃,亦系胆胃并治之方。正如后世所说:“肝气宜升,胆火宜降。……非胃气之下行,则胆火不降”(《医学衷中参西录》引黄坤载语)。

(4)气逆血溢:《素问·厥论》言:“阳明厥逆,喘咳身热,善惊衄呕血”。景岳指出:“动者多由于火,火盛则迫血妄行”(《景岳全书》)。张璐则说:血“从上溢者,势必假道肺胃”(《张氏医通》)。综观之,吐衄咳血,多由火盛(肺、肝、胃热)气逆,热邪灼伤阳络,血随气溢而上循其窍,故清热(清肺、凉肝、清胃)降逆为大法。如泻白散、龙胆泻肝汤、玉女煎加凉血止血之味。仲景立泻心汤以治吐衄,“方名泻心,实则泻胃”,为治胃有实热而吐血之要方。张锡纯说:“愚治吐衄之证,方中皆重用赭石,再细审其胃气不降之所以然,而各以相当之药品辅之”,诚属经验之谈,然亦皆从“清降”着眼。

(四)“升降失常”三种基本病理变化之间的相互关系

综上所述,可以看出,升降失常反映在临床证候上,往往是错综复杂交织出现的。三种基木病理变化的见证和临床特点,以各自有别,但各种病变间又是相互联系不可分割的。大体说来,有以下三种情形:①相互影响:如肝升不及则木郁乘脾,而上壅更令木郁;脾肾虚寒遂致腑降太过;脾气不升则肝气不升,胃气不降则胆火不降;肺、肝、胃热而气逆,则血随气逆而上溢等等。②相互转化:如脾气虚衰、脾升不及可发展演变为脾气下陷,下陷则精微下渗无以生气而令脾气更虚;降之不及(如肺、胃、胆)可以转化为气逆证;肝升不及则木郁,木郁不达,遂致化火生风而令肝升太过等等。③相互错杂:如脾胃气滞乃脾升不及与胃气上逆错杂之证,肺病咳喘乃宣降不及、肺气上逆使然等等,故治多兼顾。此外,“升降失常”与“邪正消长”、“阴阴失调”这两者主要病理过程的关系亦十分密切。邪盛所致者,多为升发太过、腑降不及和“气逆证”;正虚所致者,多为腑降太过、肺脾升降不及和“气陷证”。邪正消长可以构成“升降失常”的种种病理变化过程,而“升降失常”的许多病证又是脏腑阴阳气血失调之表现,所以也可说,它又是“阴阳失调”病理过程的一个方面。另一方面,“升降失常”又反映了脏腑阴阳气血运动失调的基本病势趋向,从病位和病证上看,显得更为生动和具体。所以,对于脏腑病证的临床分析,在许多场合,离不开“升降失常”病理理论之运用。加之,它又是中药“升降浮沉”用药原则的理论根据之一,在临床上具有重要的指导意义。所以,“升降失常”在祖国医学病理学、治疗学中具有重要的地位,有着它自己特定的概念和范畴、内容等等,从而也为研究中医中药提供了重要的课题。[1]

参考资料

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