2018-03-13 11:24:31

排尿困难 锁定

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排尿困难(dysuresia)是指排尿时须增加腹压才能排出,病情严重时增加腹压也不能将膀胱内的尿排出体外,而形成尿潴留的状态。根据起病急缓可分为急性尿潴留和慢性尿潴留。急性尿潴留是指既往无排尿困难的病史,突然短时间内发生膀胱充盈,膀胱迅速膨胀,患者常感下腹胀痛并隆起,尿意急迫,而不能自行排尿。慢性尿潴留是由膀胱颈以下梗阻性病变引起的排尿困难发展而来。由于持久的梗阻,膀胱逼尿肌初期可增厚,后期可变薄。

基本信息

  • 中文名

    排尿困难

  • 英文名称

    dysuresia

  • 其他名称

    尿潴留(病情严重时)

  • 相关疾病

    尿道结石、尿路现在、嵌顿包茎

  • 发病部位

    盆腔

  • 主要病因

    机械性梗阻、动力性梗阻

  • 检查项目

    导尿术、膀胱穿刺术、B超检查、X线、尿道膀胱镜检、尿流动力学检查

折叠 症状起因

(一)机械性梗阻

1、膀胱颈梗阻

最常见的是前列腺病变,包括前列腺增生、纤维化或肿瘤。膀胱内结石、有蒂肿瘤、血块或异物以及邻近器官病变如子宫肌瘤、妊娠子宫嵌顿在盆腔等也可以阻塞或压迫膀胱颈引起梗阻。

2、 尿道梗阻

最常见的是炎症或损伤后的尿道狭窄。尿道结石、异物、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。包茎或先天性后尿道瓣膜则是男婴尿道梗阻的主要病因。

(二)动力性梗阻

1、颅脑或脊髓损伤。

2、手术因素:中枢神经手术或广泛性盆腔手术(骨盆神经丛损伤)。

3、神经系统病变:肿瘤、卒中、脑炎、脊髓灰质炎、脊髓痨、糖尿病、多发性硬化症等。

4、先天性畸形:脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等。

5、麻醉后。

6、药物作用:抗胆碱药、抗忧郁症药、抗组胺药、阿片制剂等。

7、精神因素。

折叠 常见疾病

前列腺增生、纤维化或肿瘤、膀胱内结石、有蒂肿瘤、子宫肌瘤、妊娠子宫嵌顿、中枢神经术后、肿瘤、卒中、脑炎、脊髓灰质炎、脊髓痨、糖尿病、多发性硬化症、脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出。

折叠 诊断

尿潴留的诊断依病人较长时间未排尿,体检耻骨上球形隆起,触诊隆起表面光滑具有弹性,叩诊呈浊音。应用B超可计算出残余尿量,尿潴留的诊断关键是病因诊断。

仔细询问病史,要注意了解有无原发病史及外伤史,有无应用某些特别药物,女性病人应注意妊娠与分娩史。尿潴留前排尿及尿颜色有何变化,体检强调直肠指诊,以了解前列腺、直肠及盆腔情况,同时应检查肛门括约肌及会阴部感觉;球海绵体肌反射试验。[1]

折叠 鉴别诊断

(一)前列腺疾病

包括前列腺增生症、前列腺癌和前列腺纤维性变。

1、 前列腺增生症

是老年男性很常见的疾病。因性激素平衡失调使前列腺内层的尿道周围腺体呈结节样增生,以致前列腺部尿道受压变窄、弯曲、伸长,使排尿阻力增加,引起排尿困难。最早的症状是增生腺体刺激所引起的尿频,以夜间为明显。继而出现进行性排尿困难,最终发展为尿潴留。肿大的前列腺表面黏膜充血或静脉怒张,一旦破裂可出现血尿,严重时还可有血块。在病程中的任何阶段也可因饮酒、劳累、受凉等使前列腺突然充血、水肿而发生急性尿潴留。有残余尿的病人可继发感染出现膀胱炎症状。晚期病人可因双肾积水、尿毒症而误诊为其他疾病。

2、 前列腺癌

多起源于前列腺外周带,直肠指检可扪得坚硬结节,后期则表现为表面凹凸不平的肿块。症状和前列腺增生症相似,有时需行活体组织或针吸细胞学检查才能进行鉴别。

3、 前列腺纤维性变

系由慢性炎症引起,亦表现为膀胱出口梗阻所致的排尿困难。但前列腺不增大,主要依靠膀胱镜检查确定诊断。

(二)尿道损伤

常有骑跨伤或挤压伤引起骨盆骨折的病史,因伤处疼痛引起尿道括约肌痉挛或尿道连续性中断导致排尿困难,但可有与排尿无关的尿道流血。较晚就诊的病人多有尿潴留。根据典型的外伤史和局部体征,必要时辅以尿道造影,不难明确诊断。

(三)尿道狭窄

多由尿道损伤或慢性淋菌性尿道炎引起。前者常见于尿道球部或膜部;后者造成的狭窄范围则比较广泛。此外,包茎继发包皮阴茎头炎反复发作引起的尿道外口狭窄也比较常见。尿道狭窄的诊断主要依靠病史。最好亲自观察病人排尿情况,用尿道探条或导尿管探查尿道,则在狭窄部位受阻;尿道造影可以显示狭窄的部位、范围和程度。

(四)尿道结石

多来自上尿路,在排出过程中嵌顿于尿道内,突然发生排尿困难乃至尿潴留,伴有剧烈疼痛。嵌顿于前尿道的结石可通过扪诊发现,后尿道结石可作直肠指检或借尿道探条触及。X线检查可确定诊断。

(五)神经性膀胱功能障碍

表现为排尿困难和尿潴留,也可继发尿路感染、结石、肾积水和肾功能损害。这类病人常有神经系统损害的病史和体征,往往同时伴有肛门括约肌松弛、反射消失和下肢感觉、运动障碍。尿动力学检查可以确定诊断并鉴别病变类型。比较常见的类型有:

1、 逼尿肌无反射:大多由下运动神经元病变引起,少数由感觉神经元病变或下尿路长期梗阻使逼尿肌过度牵拉失去收缩能力所致。这种膀胱呈松弛性瘫痪,排尿须用腹肌压力,常有大量残余尿。膀胱内压测量的图形呈低平曲线、坡度极低,膀胱过度充盈时仍无膨胀感及尿意,用各种刺激均不能激发逼尿肌收缩。    

2、 逼尿肌括约肌功能协同失调:排尿时逼尿肌收缩和膀胱颈开放、尿道括约肌松弛必须协同进行,才能将尿液排尽。如果因神经系统病变逼尿肌和括约肌的动作协同失调则尿液将不能排尽或完全不能排出。尿动力学检查常显示排尿期膀胱内压升高,而尿流率却降低。

(六)非神经性膀胱颈协同失调性梗阻

主要见于男性,表现为尿频、尿急、夜尿、尿流缓慢无力、排尿困难或反复尿路感染。凡有明显排尿困难症状而末能找到机械性梗阻病变者,应考虑为功能性梗阻,并进行尿动力学检查。

折叠 检查

1、导尿术、膀胱穿刺术。

2、 B超检查。

3、 X线,了解有无膀胱尿道结石。

4、尿道膀胱镜检,明确梗阻性病因与部位。

5、尿流动力学检查,可诊断神经源性膀胱。

折叠 治疗

(一)引流尿液

急性尿潴留病人下腹胀痛难受,治疗首先是引流尿液,慢性尿潴留常可继发感染,肾积水在原发病未治愈前,也需引流尿液,引流尿液的办法有:

1、导尿术:首选方法,注意无菌操作,防逆行性泌尿系感染,要选择合适导尿管,插管不成功可用金属导尿管。

2、注射器抽尿法:适用于病人残留尿量大,症状重,当时没有条件导尿和造瘘,或导尿不成功者。

3、耻骨上膀胱穿刺造瘘术:用于导尿失败者,注意穿刺位置及进针深度,位置太低可损伤前列腺;位置太高,可进腹腔损伤肠管;刺入太深,可能损伤膀胱三角区、直肠。

4、开放性膀胱造痰术:适用于反复尿潴留病因无法消除或其他原因要永久性膀胱造瘘者,造瘘管宜粗。

(二)病因治疗

病因明确并有条件及时解除梗阻者,应立即解除病因,恢复排尿。尿道狭窄,下尿路结石,膀胱肿瘤,前列腺增生所致尿潴留首选内镜治疗。

(三)对症治疗

1、腰麻或肛管直肠术后的尿潴留,应争取用针炙治疗。常选用的穴位有中极、曲骨、阴陵泉、三阴交等。

2、脊髓损伤引起的急性尿潴留,应争取膀胱尚未十分胀满时掌压排尿,即以手掌自膀胱上方持续向下向后压迫,但用力不宜过猛,以免膀胱破裂,掌压可使膀胱尿被动排出,这样可避免导尿或留置导尿管而引起感染。

3、癔病性尿潴留,可用暗示、针灸、电针治疗。

4、间断排尿膀胱功能训练。

(四)并发症的治疗

抗炎治疗等。[1]

折叠 临床表现

1、膀胱颈部结石

在排尿困难出现前下腹部有绞痛史,疼痛向大腿会阴方向发射,疼痛的当时或疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿,膀胱内有尿潴留,膀胱镜可发现结石的存在,B超和CT检查在膀胱颈部可发现结石阴影。

2、膀胱内血块

不是独立疾病,常继发于血液病如血友病、白血病、再生障碍性贫血等,此时依靠血液实验室的检查,一般不难确诊。外伤引起的膀胱内血块,往往有明确的外伤史,外伤后出现肉眼血尿,逐渐出现排尿困难,B超检查在尿道内口处可发现阴影,膀胱镜检查可确诊,同时亦是最有效的治疗手段。

3、膀胱肿瘤

排尿困难逐渐加重。病程一般较长,晚期可发现远处转移肿瘤病灶,无痛性肉眼或镜下血尿使其特点,膀胱镜下取活检可确定肿瘤的性质。

4、前列腺良性肥大和前列腺炎

尿频、尿急常为首发症状,早起多因前列腺充血刺激所致,以夜尿增多为主。之后随着膀胱残余尿量增加而症状逐渐加重。以后出现进行性排尿困难、排尿踌躇、射尿无力、尿流变细、排尿间断、尿末滴沥和尿失禁。肛门指诊可确定前列腺大小、质地、表面光滑度,对区分良性肿大和前列腺癌十分重要。前列腺按摩取前列腺液行常规检查和细胞培养,对诊断前列腺炎十分重要。

5、后尿道损伤

会阴区有外伤史,外伤后排尿困难或无尿液排出,膀胱内有尿液潴留,尿道造影检查可确定损伤的部位和程度,是术前必要的手段。

6、前尿道狭窄

见于前尿道瘢痕、结石、异物等。瘢痕引起排尿困难者常有外伤史。前尿道本身结石少见,往往是肾盂输尿管膀胱结石流移至尿道,依据泌尿道结石病史一般诊断不困难,必要时性尿道造影可确诊。

7、脊髓损害引起排尿困难

见于各种原因导致截瘫的患者,除排尿困难、尿潴留外尚有运动和感觉障碍。

8、隐性脊柱裂

发病年龄早,夜间遗尿,幼年尿床时间长是其特点,腰骶椎X线片可确诊。

9、糖尿病神经源性膀胱有糖尿病史,实验室检查血糖、尿糖升高可确诊。

10、药物

见于阿托品中毒、麻醉药物等。有明确的用药史,一般诊断不困难。

11、低血钾

临床上有引起低血钾的原因:如大量利尿、洗胃、呕吐、禁食等病史,心率快、心电图病理性U波出现、血生化检查表现血钾低。值得注意的是肾小管性酸中毒、棉酚中毒、甲状腺功能亢进、结缔组织病等亦可引起顽固性低血钾。应根据其特有的临床表现和相应的实验室检查进行诊断。低血钾引起的排尿困难,随着补钾排尿困难应随即消失。

折叠 注意事项

监测生命体征及出入量,给予药物治疗,并行尿检及膀胱镜检查。

折叠 日常护理

1、调整体位和姿势

协助患者以习惯姿势排尿;只能卧位者,可摇起床头或助其略抬高上身。

2、激发诱导排尿

可采用患者自我心理暗示、听流水声、温水冲洗会阴、轻敲患者耻骨上区,摩擦患者大腿内侧,捏掐腹股沟等方式,从而诱导排尿。

3、屏气法

病情允许时,让患者取坐位,身体前倾,快速呼吸3-4次,做一次深吸气,然后屏住呼吸,向下用力做排尿动作,促使尿液排出。

4、手压法

先用指尖对膀胱区进行深部按摩,以增加膀胱张力。再用双手或者单手握拳,由脐部向耻骨方向推压,并改变加压方向,直至尿流停止。

5、间歇性清洁导尿及留置导尿

间歇性清洁导尿能使膀胱周期性的扩张与排空,维持近似正常的生理状态,降低感染率。促使膀胱功能恢复。

对无法接受间歇性清洁导尿的患者,如昏迷、泌尿系统疾病手术后、会阴部有损伤时,可留置导尿管持续导尿,但极易引起尿系统感染,要注意加强对留置导尿管的管理。[1]

参考资料

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