心动过速 锁定

1、房性心动过速

房性心动过速可发生在心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、代谢障碍、洋地黄中毒伴低血钾的患者；大量饮酒也可发生。

2、与房室交界区相关的折返性心动过速

患者通常无明显器质性心脏病，不同性别和年龄均可发生。

3、室性心动过速

室性心动过速多见于各种器质性心脏病的患者，最常见于急性心肌梗死患者，其他如心肌病、心力衰竭、心瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱等；亦有个别发生于无器质性心脏病者。

心肌梗死、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、代谢障碍、洋地黄中毒伴低血钾、心肌病、心力衰竭、心瓣膜病等。

应详细询问病史，看是否曾经有过心悸的症状，如果有的话是如何处理的。还要注意有无相关症状，是否有过头晕或气短；是否感到疲乏无力；是否有过晕厥或胸痛。然后还要询问患者有无外伤史、糖尿病、心脏病、呼吸系统疾病以及甲状腺疾病，有无饮酒史及药物使用史（包括处方药、非处方药及违禁药物）。

（一）窦性心动过速

发热、低血压、缺氧、心力衰竭、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎及肺栓塞等病理情况下可出现窦性心动过速。健康人在吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、运动或情绪激动时也可出现。此外，应用阿托品、山莨菪碱及异丙肾上腺素等药物常引起窦性心动过速。有一类不适当窦性心动过速患者，在无明确生理或病理诱因，静息状态下窦性心率较快，轻微活动心率明显加快，多见于女性。其可能是窦房结自律性增加或自主神经调节异常导致。根据体格检查和心电图确诊。

（二）房性心动过速

常见于器质性心脏病如心肌梗死、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病、洋地黄中毒、低钾血症以及过度应用咖啡因或大麻等。房速常呈短阵发作，患者有阵发心悸、胸闷、头晕、四肢乏力等不适，主要根据心电图确诊。

（三）室上性心动过速

室上性心动过速可分为窦房、心房、房室结、房室折返性心动过速。其中，房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）最常见。前者的发生依赖于房室结双径路（多径路）、后者依赖于房室旁路。根据患者阵发性发作、突发突止的症状，心电图或动态心电图有助于确定诊断。

（四）室性心动过速

连续3个以上室早形成的异位心律称为室性心动过速，简称室速。通常为阵发性发作。多见于各种器质性心脏病，如冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭瓣膜病，也可见于长Q-T综合征、短Q-T综合征、Brugada综合征及致心律失常性右室心肌病等先天性异常，以及电解质紊乱和药物不良反应。诱发因素有运动、情绪激动、妊娠、饮酒、喝咖啡或吸烟过多等。

1、症状

取决于心室率、室速持续时间及基础疾病的程度。非持续性室速，多可自行终止，而常无症状或短暂心悸。持续性室速多伴有明显的心肌缺血和血流动力学障碍而出现心绞痛、少尿、先兆晕厥和晕厥。

2、体征

血压降低，听诊心律可不规则，如出现房室分离，则有第一心音强弱不等，脉搏脱漏，颈静脉间歇出现巨大α波。

（五）心室扑动和心室颤动

心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）见于严重气质性心脏病、严重的药物中毒、电解质紊乱、心脏手术、电击及各种疾病临终之前。室颤还可见于婴儿、运动员以及无器质性心脏病者。

1、症状

患者可表现为头晕随之意识丧失、癫痫样发作、呼吸困难，若未及时救治则导致死亡。

2、体征

血压多测不到，心音不能闻及，脉搏无法触及。

1、体格检查

检查患者的皮肤有无苍白或发绀，数脉搏，观察有无水肿。最后听诊心肺，检查有无异常杂音及频率。

2、辅助检查

甲功、电解质、血红蛋白水平、血细胞压积、肺功能检查和十二导联心电图，如果情况允许，可准备行动态心电图检查。[1]

（一）窦性心动过速

去除病因，纠正或治疗基础疾病。必要时可选用β受体阻滞药或镇静药。不能使用β受体阻滞剂的患者可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂，但心力衰竭者慎用。心力衰竭合并窦性心动过速时，可用洋地黄和利尿药治疗。药物无效症状严重的不适当窦性可选择射频消融术改良窦房结。

（二）房性心动过速

首要的是治疗基础疾病，去除诱因。

1、发作期治疗

目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花苷C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫䓬注射。对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。

2、长期治疗

对反复发作的房速，为减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状，可长期选用不良反应少的β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬。洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物。对冠心病患者，选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心力衰竭患者，可考虑首选胺碘酮。合并病窦综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药则需安置心脏起搏器。特发性房速首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮。

（三）室上性心动过速

1、房室结折返性心动过速的治疗

终止发作可选用刺激迷走神经兴奋、腺苷、维拉帕米，其次β受体阻滞剂，普罗帕酮。伴有心功能不全者首选洋地黄，药物不能终止发作者可考虑食管心房调搏。患者出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭或药物无效时，紧急电复律，但是已经使用洋地黄者不应电复律。频繁发作者，应行电生理检查，进行射频消融治疗。不能行射频消融治疗者，可口服普罗帕酮联合使用β受体阻滞剂。发作不频繁者不需要长期服药。

2、房室折返性心动过速的治疗

窄QRS波的AVRT治疗方法同 AVNRT。若为显性旁路下传者，QRS波增宽，禁用洋地黄，宜选用延长旁路不应期或减慢旁路传导的药物，如胺碘酮、普罗帕酮。药物无效或出现血流动力学变化时，可同步直流电复律。频繁发作者，可行射频消融治疗。

（四）室性心动过速

1、一般治疗原则

治疗基础疾病，如纠正心力衰竭、心肌缺血等；维持电解质及酸碱平衡，停用致心律失常药物。

2、急性期治疗

对诊断不清的宽QRS波心动过速按室速处理。有明显血流动力学障碍者给予电复律。无明显血流动力学障碍时，根据心功能选用药物终止室速。若有明显心功能不全，选用胺碘酮或利多卡因。若心功能正常，可选用普罗帕酮或索他洛尔，或使用两种药物无效或患者的血流动力学开始恶化，应考虑非药物治疗如电转复或抗心动过速起搏等。

3、预防再发及猝死

应首先进行猝死风险的评估。高危者宜植人ICD，室速频繁发作可加用药物治疗，如胺碘酮、β受体阻滞剂、索他洛尔。药物无效或不能耐受者可尝试射频消融术。非持续性室速、无器质性心脏病、无症状、血流动力学稳定者，治疗同室早。

（五）心室扑动和心室颤动

1、紧急除颤、心肺复苏

在室颤或无脉搏室速时经常规心肺复苏，应用肾上腺素和电复律无效者，首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。复苏成功后，应持续监测、预防再发。同时纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱。

2、预防再发

可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺。首要任务是治疗原发病，如纠正心肌缺血等。对于非可逆原因者可植入ICD预防再发。[1]

1、房性心动过速

有些患者可无任何症状，大部分患者可表现为心悸、胸闷、憋气、乏力、头晕等症状，合并器质性心脏病的患者可发生晕厥、心绞痛或肺水肿等。症状发作可呈短暂、间歇或持续发生，发作时心率逐渐加快，刺激迷走神经不能终止心动过速且可能加重房室传导阻滞。

2、与房室交界区相关的折返性心动过速

突然发作、突然停止，可持续数秒、数小时甚至数天，发作时患者可感心悸、头晕、胸闷，甚至发生心绞痛、晕厥、心力衰竭、休克。症状轻重取决于发作时的心室率及持续时间。听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定。

3、室性心动过速

临床症状的轻重可因发作时心室率、发作持续时间、基础心脏病变及患者的心功能状况而各有不同，非持续性室速（发作持续时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状；持续性室速（发作持续时间超过30秒，需应用药物或电复律才能终止）常伴明显血流动力学障碍及心肌缺血，使心、脑、肾等脏器血液供应骤然减少，临床上可出现心绞痛、呼吸困难、少尿、低血压、晕厥、休克甚至猝死。听诊心率多在每分钟140～220次，心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化而变化。如发生完全性房室分离，则第一心音强度经常变化不一致，颈静脉可间歇出现巨大的a波。

提醒患者心动过速可复发，症状性心动过速需要抗心律失常药物、内置除颤器或射频消融。

室性心动过速预防：对室性心动过速患者应及时控制频发的室性早搏，严密观察心电图Q-T间期的变化，避免合并应用已知能诱发室性心律失常的药物，积极纠正危险因素如低血钾、低血镁、心力衰竭等。积极有效地治疗室性心动过速，选择能有效终止室性心动过速的口服药。[1]

室性心动过速护理：

1、病情监测

评估患者有无头晕、晕厥、心悸、胸闷、胸痛等表现，严密观察心率、心律、血压等，必要时监测心电图、血电解质等变化。

2、活动与安全

保持环境安静，发作时以卧床休息为主，症状缓解逐渐增加活动量。避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现头晕、黑矇等，应立即平卧，以免跌伤。

3、氧疗护理

根据病情及医嘱采取合适的氧疗方式。

4、用药护理

遵医嘱按时按量使用抗心律失常药，心电监护。使用β受体阻滞剂时，严密观察有无低血压、液体潴留、心动过缓和房室传导阻滞等；静脉使用胺碘酮时，以5%葡萄糖液稀释，宜中心静脉缓慢给药，观察有无心动过缓、低血压等；使用利多卡因时，观察有无感觉异常、肌肉震颤、低血压、心动过缓、房室传导阻滞等。