2018-03-13 11:23:07

胸痛

锁定

胸痛(chest pain)是临床上常见的症状。各种化学因素及物理因素刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后跟传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管与支气管及食管的迷走神经感觉纤维,或隔神经的感觉纤维,均可引起胸痛。此外,有时某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根的传入神经支配时,则来自内脏的感觉冲动到达大脑皮层后,除可产生局部疼痛外,还可出现相应体表的疼痛感觉,称之为放射性疼痛。如心绞痛时除出现胸骨后或心前区疼痛外,还放射到左肩及左臂内侧。

基本信息

  • 中文名

    胸痛

  • 英文名称

    chest pain

  • 发病部位

    胸部

  • 相关疾病

    自发性血气胸、颈椎间盘突出症、肋骨骨折、化脓性骨髓炎、主动脉瘤、主动脉夹层、胸膜间皮瘤、肺癌、纵隔气肿、纵隔肿瘤等

  • 检查项目

    体格检查、X线透视、摄片、心电图、冠状动脉造影、心血管造影、纤维支气管镜和食管镜、超声、超声心动图、彩色多普勒血流图检查等

  • 主要病因

    胸壁病变、气管、支气管病变、肺与胸膜病变、心血管病变、纵隔与食道病变、肩关节及其周围组织疾病、腹部脏器疾病、其他

折叠 症状起因

(一)胸壁病变

1.胸壁软组织损害

如疖、擦伤、挫伤等。

2.肌肉病变

如胸背肌肉局部损伤,剧烈运动或经久剧咳引致胸肌劳损等。

3.肋骨病变

如肋软骨炎、肋骨挫伤、肋骨骨折、骨髓炎等。

4.肋间神经病变

因病毒、毒素等引起的神经炎如肋间神经炎、带状疱疹、流行性胸痛等。

5.脊髓或脊椎病变

因脊神经后根受压或刺激引起,如肥大脊椎炎、脊柱结核、脊椎转移性肿瘤、椎管内肿瘤等。

(二)气管、支气管病变

如急性气管炎、支气管肺癌。

(三)肺与胸膜病变

如肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死、干性胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连等。

(四)心血管病变

如心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等。

(五)纵隔与食道病变

因纵隔内组织受压、神经或骨质受累等因素引起,如急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、急性食道炎、食道周围炎、食道癌等。

(六)肩关节及其周围组织疾病

(七)腹部脏器疾病

(八)其他原因

如换气过度综合征、痛风。

折叠 常见疾病

疖、擦伤、挫伤、胸背肌肉局部损伤、肋软骨炎、肋骨挫伤、肋骨骨折、骨髓炎、肋间神经炎、带状疱疹、流行性胸痛、肥大脊椎炎、脊柱结核、脊椎转移性肿瘤、椎管内肿瘤、急性气管炎、支气管肺癌、肺炎、肺结核、支气管肺癌、肺梗死、干性胸膜炎、自发性气胸、胸膜粘连、心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤、急性纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、急性食道炎、食道周围炎、食道癌、换气过度综合征、痛风等。

折叠 诊断

胸痛是临床上常见的症状,许多疾病均可引起胸痛。因此详细的病史询问,仔细的体格检查及相关的实验室检查与器械检查有助于胸痛的诊断与鉴别诊断。

(一)病史

1、疼痛部位:很多疾病引起的胸痛常有特定的部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位,且局部多有明显压痛;胸膜炎所致的胸痛,在胸廓呼吸扩张度较大的部位,如胸侧部较明显;心绞痛常在胸骨后或心前区,且放射至左肩及左臂内侧;纵隔或食管疾病所致的疼痛常在胸骨后。

2、疼痛性质:胸痛的程度可自剧烈的疼痛,乃至轻微的隐痛。疼痛性质也多种多样:肋间神经痛呈阵发性灼痛和刺痛;肌痛呈酸痛;骨痛呈酸痛或锥痛;心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感;主动脉瘤侵蚀胸壁时显锥痛;膈疝呈灼痛或膨胀感;原发性肺癌可有极难受的胸部闷痛。

3、疼痛时间及影响疼痛的因素:胸痛可呈阵发性或持续性。心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,多数持续1~5min。心肌梗死常呈持续性剧痛;心脏神经官能症所致的胸痛则常因运动而减轻;纤维素性胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧,停止胸廓运动则缓解;胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,局部麻醉后痛即缓解;食管疾病的疼痛常于吞咽食物时发作或加剧;脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。

4、疼痛的伴随症状:气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽;食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难;肺栓塞、原发性肺癌的胸痛常伴有小量的咯血。

5、其他有关病史:肺栓塞常有心脏病史、体静脉血栓形成或最近的手术史等。心绞痛与心肌梗死常有高血压或冠状动脉粥样硬化病史。

(二)体格检查、实验室检查与器械检查

胸壁外伤、炎症、肿瘤等疾病往往经视诊及触诊已可确诊。对于内脏疾病所致的疼痛,除作详细体格检查及一般化验检查外,必要时还需借助X线透视或摄片、心电图描记、超声、CT、核素灌注心肌断层显像等检查,以协助诊断。

折叠 鉴别诊断

(一)胸壁病变

1、胸肌痛

可因肌肉局部损伤或因剧烈运动、经久剧烈咳嗽引起胸肌劳损所致,疼痛固定于病变处,局部有压痛。

2、肋软骨炎

多见于中、壮年,儿童与老年人罕见。特征性表现为肋骨与肋软骨交界处疼痛性肿胀,质地坚实,有压痛,最常见于第二肋软骨,但其他肋骨与肋软骨连接处也可受累,一次发作常侵及一个区域,也可多个区域,无发热与全身症状,实验室检查包括血沉均正常。

3、肋骨骨折

多数有外伤史。由于肋骨断端互相摩擦,深呼吸与咳嗽时,疼痛更剧,局部压痛明显。肋骨断端伤及肺时,可并发气胸与血胸。X线检查可确诊。

4、带状疱疹

在发疹前2~4d常有发热与全身症状伴受累神经分布区疼痛、麻木或感觉过敏。以后出现红斑性皮炎,迅速变为丘疹及疱疹。在红斑基础上出现成群水泡,皮损几乎常为单侧性,疼痛可轻可重。有局部淋巴结肿大、压痛。

5、肋间神经炎

疼痛范围局限于病变肋间神经分布区,呈刺痛、灼痛,甚至刀割样痛,深呼吸、咳嗽或转动身体可使疼痛加剧。沿肋骨下缘肋间神经部位可有压痛,受累神经分布区常有感觉减退或过敏。

6、流行性胸痛

由柯萨奇病毒感染引起。常有疲乏、咽痛、发热、食欲减退等先驱症状,突然发生肌肉、胸膜炎性与腹部疼痛,疼痛剧烈,呈阵发性,以下胸部或胸骨下区最为多见。疼痛常因呼吸、咳嗽、喷嚏或转动身体而加剧,可向两肩、颈部或肩胛骨放射。肌肉压痛常不明显,受累区皮肤可有感觉过敏或减退。胸部X线检查无异常发现。疼痛常在3~7d内消失,但可能复发。

(二)肺与胸膜病变

1、支气管肺癌

支气管癌侵犯胸膜或胸壁时,均可引起胸痛。疼痛偶尔放射至头部或肩部;如放射痛范围广泛,常提示癌已转移。凡中年以上患者,原因不明的胸痛,伴有刺激性咳嗽或血痰,应注意本病的可能性。

2、大叶性肺炎

可常突然高热,伴寒战或畏寒、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰、呼吸急促等症状。初期呼吸音减低,以后有支气管呼吸音与湿啰音,病变部位叩诊为浊音。X线检查初期仅是肺纹理增强或在肺野有小斑片阴影,病变进展可呈大叶性致密浓厚阴影,肺纹理消失。血白细胞与嗜中性白细胞增多,但年老体弱或严重感染者可不增多。

3、肺结核

(1)慢性咳嗽。伴有结核中毒症状,如倦怠、乏力、食欲减退、体重减轻、午后低热、夜间盗汗、轻度咳嗽或胸部隐痛等症状。

(2)约1/3~1/2病人有咯血。可痰中带血,或中等量到大量咯血。

(3)肺上部可听到湿啰音。

(4)X线检查可发现结核病灶。

(5)痰内可找到结核杆菌。

4、肺梗死

突然起病,有胸痛、呼吸困难、咯血、发热,严重者可伴有紫绀、休克,甚至猝死。大块肺梗死可有湿啰音、胸膜摩擦音,叩诊呈浊音。呼吸音可减低,消失或呈管状呼吸音。心率增快,血压下降。可以出现右心奔马律,肺动脉瓣区第二音增强,肝肿大等右心衰竭的体征。X线检查肺野可见三角形,楔状大片阴影,尖朝肺门,底向胸膜,可伴胸膜积液。小的梗死,X线可不显影。

5、干性胸膜炎

病起可有畏寒、发热、干咳、胸痛,胸痛呈灼痛或撕裂痛,多位于患侧面。咳嗽与深呼吸均使胸痛加剧。患侧胸廓呼吸运动减弱,可听到胸膜摩擦音。X线检查可见患侧呼吸运动受限制,横膈活动减弱。

6、自发性气胸

常突然气急,可伴有剧烈胸痛。可无诱因或由剧咳、屏气动作诱发,呼吸困难因胸腔内压力增高而逐渐加重。病人呼吸困难、紫绀,甚至有休克现象。病侧呼吸运动受限,肋间隙饱满,叩诊呈鼓音,呼吸音与语音震颤减低或消失。心尖搏动与气管向健侧移位。X线检查示肺向肺门收缩,呈透明团块,其边缘可见发线状阴影。气胸部分透亮度增加,无肺纹理。

(三)心血管疾病

1、心绞痛

胸痛位于胸骨后或心前区,可放射至下颌、左肩、右臂、左手尺侧,为发作性闷胀痛或缩窄痛,伴有明显的压迫感,有时可伴有濒死的恐惧感,多因体力活动、情绪激动、饱餐等诱发。疼痛历时短暂,约数分钟,极少超过15min。重者可出冷汗。休息或含化硝酸甘油后疼痛缓解。偶有发生于夜间者,患者往往有心脏增大,左心功能不全,发作时,面色苍白,表情焦虑,不敢动弹,出冷汗。此外尚有发作剧烈,持续时间较长,类似心肌梗死者。发作时血压一般不降低。

2、心肌梗死

疼痛性质与心绞痛相似,但较剧烈而持久,可持续半小时以上,甚至1~2d。休息或含硝酸甘油均不能缓解。可同时伴有呼吸困难、面色苍白、紫绀、脉搏细弱、大汗、血压降低、心律失常、心力衰竭等。心电图检查有助诊断。

(四)纵隔与食道病变

1、纵隔气肿

可有胸骨下剧烈疼痛,常伴有呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、颈部皮下气肿、心浊音界消失,在心前区常可以听到一种与心搏动同时性的特征性嚼骨音。后前位胸片显示颈部肌上纵隔有索条状透亮带,提示纵隔内有空气存在。

2、纵隔肿瘤

如淋巴瘤、胸腺瘤、肉瘤、皮样囊肿等。肿瘤压迫纵隔内器官、神经或脊柱引起持续性疼痛。后期可伴有其他压迫症状,如呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征等。X线胸片或CT检查可帮助诊断。

3、急性纵隔炎

常有寒战、发热、胸骨后持续性剧痛,可向肩部或肩胛间放射。并伴有吞咽困难,吞咽食物使疼痛加剧,胸骨上切迹轻度膨满,胸骨部有压痛。X线检查可见纵隔阴影增宽或兼有纵隔气肿。

4、急性食道炎

疼痛常位于胸骨后,可放射于肩部,吞咽食物使疼痛加剧,可伴吞咽困难。

(五)腹部脏器疾病

1、膈下脓肿

膈下脓肿除有全身性感染症状外,还可引起下胸前部、侧胸或背部疼痛,以右侧较多见,并可放射至肩部。局部也有压痛。由于膈下组织发炎与疼痛,可使膈运动减弱。

2、肝脓肿

肝脓肿时除有感染症状外,还可出现右下胸疼痛及局部压痛,疼痛可向肩部放射。

3、脾梗死

较大的脾梗死可引起恶心、呕吐、左上腹及左下胸持续性剧痛,并可向左肩和背部放射。此病最多并发于亚急性细菌性心内膜炎。

折叠 检查

(一)体格检查

胸壁炎症或外伤,由望诊、触诊即可确定。胸内脏器病变常需仔细体格检查。心脏的望、触、叩、听诊,对先天性及风湿性心脏病的诊断往往起决定作用。

(二)特种器械检查 

X线透视、摄片对胸壁、肺内病变及肿瘤的诊断有价值;心电图对心肌缺血、心肌梗死有帮助;选择性冠状动脉造影,可显示冠脉狭窄的情况和部位;心血管造影可看到主动脉瘤的部位、形态及其周围组织受压情况;纤维支气管镜和食管镜检查可判断支气管、食管内有无异物、肿瘤或其他异常;超声检查对肝脓肿、包裹性胸水定位最有帮助;放射性核素肺扫描对肺梗死的诊断最有价值;超声心动图实时显象、彩色多普勒血流图检查,均能直接看到心脏解剖和功能变化,对冠心病节段性室壁运动异常、各种瓣膜病的鉴别、心房肿块、肥厚性心肌病和心包积液的诊断有帮助;放射性核素SPECT和PET对心肌梗死与心肌缺血或室壁运动不良及心脏泵功能的诊断有价值;胸部CT扫描、磁共振成象可发现X线不能显示的小肿瘤,特别是脊柱旁、心脏后和纵隔病灶,加用增强剂可显示主动脉瘤、主动脉夹层分离和室壁瘤,磁共振甚至可看到动脉粥样斑块。

(三)实验室检查 

白细胞升高、血沉增快、GOT、LDH和CK升高对判断急性心肌梗死有价值。疑有肿瘤存在时,痰脱落细胞,特别是纤维支气管镜刷取的标本找癌细胞最有帮助;纤维支气管镜下取活检、淋巴结活检、胸膜穿刺活检、经皮肺穿刺或经纤维支气管镜肺穿刺活检,胸腔及心包穿刺液的细菌学和细胞学检查,对鉴别肿瘤与结核最有帮助;血、痰常规检查对诊断炎症有帮助。

折叠 治疗

(一)治疗原发病 内脏疾病引起者,应针对其病因进行治疗,如肺炎、胸膜炎所致者,应积极加强抗感染治疗。根据药敏选用敏感的抗菌药。心绞痛患者应休息,使用硝酸甘油等缓解疼痛。心肌梗死患者则需给予作用较强的镇痛剂,并及时进行血运重建等特殊治疗以缓解胸痛。对胸壁损伤所致者,应适当固定胸壁减少其活动度。对食管疾病所致者,应针对不同原因给予适当的处理。对肿瘤所致者应采用外科手术或放射治疗。

(二)对症处理 对于胸壁肌肉性疼痛、胸膜炎性疼痛可适当选择解热镇痛抗炎药物。对于其他原因引起的胸痛,必要时可进行局部肋间神经封闭治疗。

折叠 临床表现

胸痛原因较多,临床表现各有特点。但有一个共同特点:大多数胸痛与局部组织或器官病变有关。而每一类胸痛也各有特点。 

(一)各类胸痛特点 

1、胸壁疾病疼痛特点:(1)疼痛部位固定于病变部位:如胸壁脓肿、带状疱疹等;(2)病变部位有明显压痛;(3)胸廓活动增强时疼痛加重:如举臂、咳嗽、深吸气等可使胸痛加重。 

2、呼吸系统疾病胸痛特点:(1)胸痛多伴有咳嗽、咯痰;(2)胸壁局部无压痛;(3)胸壁活动不会引起疼痛,而咳嗽、深吸气可使胸痛加重。 

3、心血管疾病胸痛特点:(1)胸痛由体力活动诱发或加重,休息好转;(2)胸痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下;(3)胸痛可放射至左肩、左臂。 

4、纵隔疾病或食道疾病胸痛特点:(1)胸痛常位于胸骨后;(2)胸痛性质常呈持续性疼痛,可有放射痛;(3)吞咽时胸痛加重,常伴吞咽困难。 

5、横隔病变胸痛特点:(1)胸痛常位于下胸部或胸骨下部;(2)右隔肌中心受累可有右肩部放射痛;(3)深呼吸运动可使胸痛加重。 

(二)胸痛的规律性 

1、胸痛与发病年龄的关系:青壮年胸痛发病多见于胸膜炎、气胸、心肌炎、心包炎、心肌病、风湿性心瓣膜病等。而中年以上的胸痛多见于心绞痛、心肌梗塞、支气管肺癌等。 

2、胸痛性质:心绞痛多呈阵发性绞榨性疼痛并重压窒息感;心肌梗塞的胸痛常呈持续性剧痛并有恐惧、濒死感;主动脉夹层动脉瘤引起的胸痛常呈突发性胸背部撕裂样剧痛或锥痛;肺梗塞引起的胸痛多呈突发性胸部剧烈疼痛或绞痛,常伴呼吸困难与紫绀;气胸的胸痛起病常呈突发性撕裂样疼痛;胸膜炎疼痛常呈持续性隐痛或钝痛;肋间神经痛多呈阵发性灼痛或刺痛;食道炎疼痛多呈烧灼痛,吞咽时疼痛加重;带状疱疹的疼痛多呈灼热样或刀割样剧痛。 

3、疼痛持续时间:胸痛一闪即过,持续时间1至数秒多为神经性疼痛,多见于心脏神经官能症;胸痛持续1~5min,最长不超过15min,多为心绞痛;持续时间较长,呈持续性胸痛多为炎症、肿瘤、血管栓塞导致梗塞。 

(三)伴随症状 

1、胸痛伴呼吸困难:常见于自发性气胸、大量胸腔积液、大叶性肺炎、肺梗塞、多发性肋骨骨折等。 

2、胸痛伴咳嗽、咯痰:常见于气管、支气管和肺部疾病等。 

3、胸痛伴咯血:常见于肺梗塞、支气管肺癌等疾病。 

4、胸痛伴休克表现:常见于急性心肌梗塞、重症肺梗塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂等。

5、胸痛伴吞咽困难:常见于食道疾病或纵隔疾病。 

折叠 注意事项

如果需要,为患者准备心肺检查,如心电图和肺扫描。行静脉穿刺取血样检查心肌酶等。向患者解释每一项诊断性检验的步骤和目的,缓解其焦虑。向患者解释药物目的,确保患者明白剂量、时间和可能的副作用。注意胸痛患者可能否认其不适,所以要强调报告症状的重要性,以便调整治疗。

折叠 日常护理

(一)消除不安情绪 焦虑、恐惧等情绪活动会加剧胸痛,而胸痛又会影响情绪,故要加强健康知识宣教,向病人解释胸痛的原因,安慰病人,稳定其情绪,以缓解疼痛。

(二)调整体位 采取舒适的体位减轻胸痛,如肺或胸膜病变所致的胸痛可采取患侧卧位,以减少胸壁与肺部的活动,从而达到减轻疼痛的目的。

(三)缓解疼痛

1、由于肺部活动引起胸痛加剧者,可在呼气末用375px左右的宽胶布固定患侧胸部,以减少呼吸活动度而缓解疼痛。

2、根据病情可选用疼痛部位的湿热敷、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。

3、心绞痛患者经休息、吸氧和舌下含服硝酸甘油而缓解。而心肌梗死病人因剧烈持久的胸痛可导致休克和严重心律失常,故迅速止痛极为重要,可根据医嘱先试用可待因,无效时可用哌替啶或吗啡止痛。

4、预防复发 对胸痛反复发作者,要找出发生的原因,去除诱因。对不同疾病进行针对性健康指导,预防复发。[1]

参考资料
  • 1. 胸痛 . 中国医药信息查询平台 . [2018-2-12]

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诊断学

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