2018-03-29 11:46:09

白细胞减少 锁定

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白细胞减少(leukopenia)主要是指中性粒细胞减少。外周血中性粒细胞绝对值:在成人低于2.0×109/L者,儿童低于1.5×109/L者称为中性粒细胞减少。由于粒细胞中,中性粒细胞占绝大多数,因此通常所说的粒细胞减少也就是中性粒细胞减少;中性粒细胞是白细胞中的主要成分,故中性粒细胞减少常导致白细胞减少,当白细胞低于4.0×109/L称为白细胞减少。

基本信息

  • 中文名称

    白细胞减少

  • 发病部位

    全身

  • 常见症状

    出现疲乏、无力、头晕、食欲缺乏、高热、黏膜坏死性溃疡、严重的败血症、脓毒血症、感染性休克等

  • 检查项目

    血尿便、肥达氏昉反应、ASO、RF、狼疮全套等

  • 英文名称

    leukopenia

  • 相关疾病

    肝炎、艾滋病、白血病、骨髓瘤、败血症、脾肿大、细菌感染、营养不良、疟疾等

  • 主要病因

    粗细胞生成缺陷、中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多、中性粒细胞分布异常等

折叠 症状起因

(一)粗细胞生成缺陷

可分为生成减少和成熟障碍。

1、生成减少

下列因素可使中性粒细胞生成减少。

(1)细胞毒药物、苯等化学毒物和辐射:它们是引起中性粒细胞减少最常见者。其主要作用是直接损伤干/祖细胞及分裂期的早期细胞,或抑制这些细胞的分裂和增生。其作用与剂量有关。由于粒细胞系以外的红细胞系和巨核细胞系的早期细胞的分裂和增生也同样受到抑制,常导致全血细胞减少。但由于在血液的中性粒细胞比其他细胞的半存期要短,更新快,因此骨髓抑制时,粒细胞减少最先出现,而红细胞寿命最长,贫血最后发生。

(2)偶尔引起粒细胞减少的药物:如止痛剂、镇静剂、抗甲状腺药、磺胺药等,只在某些敏感患者引起粒细胞减少。其发病机制复杂,突然引起粒细胞减少或缺乏者,可能通过免疫介导;逐渐引起者,认为是抑制骨髓,使中性粒细胞生成减少。

(3)免疫介导:各种自身免疫病和偶尔引起粒细胞减少药物,由于产生的自身抗体或(和)T细胞介导,可能损伤中性粒细胞分化的各阶段,使其生成减少;也可能使中性粒细胞在血液或脾脏内破坏。

(4)感染:有些细菌、病毒、立克次体及原虫感染均可引起粒细胞减少,多数是一过性的。目前认为其发病机制:有些与中性粒细胞分布异常及破坏过多有关;有些如肝炎、艾滋病及细小病毒感染可引进中性粒细胞生成障碍;曾报道血行播散性结核通过T细胞介导使中性粒细胞生成受抑制。因此,其发病机制常是综合性的。

(5)骨髓浸润:骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移细胞浸润,或大量成纤维细胞增生,影响正常造血干细胞增生,其结果不仅使粒细胞减少,也常伴随贫血及血小板减少。

(6)某些先天性遗传性粒细胞减少症:多数的发病机制还不清楚,其中周期性粒细胞减少症,认为由于造血干细胞缺陷所致。

2、成熟障碍

维生素B12或叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征、急性粒细胞白血病以及某些先天性遗传性粒细胞减少等的早期粒细胞发生成熟障碍而在骨髓内死亡,骨髓分裂池细胞可以正常或增多,但成熟贮存池细胞则减少,因此也称为无效增生。

(二)中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗过多

可分为免疫性和非免疫性两种因素。

1、免疫性因素

中性粒细胞被抗体或抗原抗体复合物包裹在血液或脾等组织中破坏,见于各种自身免疫病、自身免疫性粒细胞减少、某些非细胞毒药物、某些感染(如慢性肝炎)及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。

2、非免疫性因素

如严重细菌感染或败血症,中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多;各种原因引起的脾肿大所致的脾功能亢进,中性粒细胞在脾内破坏过多。由于中性粒细胞在血液或组织中破坏或消耗增多,通过机体的调节机制,促使成熟贮存池的粒细胞释放及干细胞池和分裂池的细胞增生加速,故骨髓象呈现分裂池的早期粒细胞比例增高,而成熟贮存池细胞比例降低。

(三)中性粒细胞分布异常

1、粒细胞转移至边缘池导致附着于该池的粒细胞增多,循环池的粒细胞则相对减少,但粒细胞总数并不减少,故称为假性粒细胞减少,见于先天性或体质性假性粒细胞减少。此外,获得性者如严重细菌感染、营养不良、疟疾等,常同时伴有中性粒细胞生成或破坏增多,故粒细胞总数也可减少。

2、粒细胞滞留于肺血管内,如血液透析开始2~15 min,粒细胞暂时性减少;滞留于脾,如脾功能亢进。

折叠 常见疾病

肝炎、艾滋病、白血病、骨髓瘤、败血症、脾肿大、细菌感染、营养不良、疟疾等。[1]

折叠 诊断

详细询问病史

1、粒细胞减少发生快慢、频率、持续时间、减少程度和有无周期性

如果突然发生,最大可能是药物、放射或感染所致。如呈周期性者,则要考虑周期性中性粒细胞减少。如粒细胞减少呈长期稳定状态,而红细胞及血小板始终不减少,无药物或毒物接触史、无反复感染史、无相关疾病依据,则要进一步检查家族性或先天性中性粒细胞减少及假性粒细胞减少。

2、有无致病因素

药物或毒物及放射线的接触史。

1、相关疾病

急慢性感染(包括肝炎)、类风湿关节炎、Felty综合征、系统性红斑狼疮及其他结缔组织疾病等。

4、患者年龄及家族史

检查家庭成员中有无相似患者。

折叠 鉴别诊断

1、感染性粒细胞减少

伤寒杆菌、粟粒性肺结核、革兰氏阴性杆菌败血症、肝炎、疟疾等感染可引起粒细胞减少,先有原发病表现,后有粒细胞减少,伤寒有相对缓脉、中性粒细胞及嗜酸粒细胞减少、弛张发热、腹泻、肥达氏反应阳性,粟粒性肺结核有结核中毒表现、X线示双肺粟粒状结核灶,痰检见结核杆菌,革兰氏阴性杆菌败血见于免疫功能低下或其他严重疾病,有发热或体温不升、皮疹、肝脾大、毒血症状,血培养可明确,肝炎有肝炎病毒检测异常,疟疾表现畏寒、寒颤甚至溶血、酱血尿、间歇发作,血或骨髓涂片可见疟原虫。

2、药源性粒细胞减少

吩噻嗪类、氯霉素、磺胺类、保秦松、抗甲状腺药、抗癫痫药引起白细胞减少与易感患者有关,与剂量无关,患者有上述药物接触史,停药后白细胞较快恢复,再次接触同一药物可再次出现WBC减少,细胞毒药物引起全血细胞减少,呈剂量依赖性,在用药后1~2周出现,可预测。

3、免疫性中性粒细胞减少

同种免疫性新生儿中性粒细胞减少是由于胎儿中性粒细胞特异性抗原与母体不合所致,表现皮肤感染,中性粒细胞明显减少,中性粒细胞停滞在中幼粒、晚幼粒和杆状核阶段,测定母体血中存在抗患儿中性粒细胞特异性抗体可明确,自身免疫性中性粒细胞减少见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征、Felty综合征、查ASO,RF,狼疮全套,结合脾大可明确。

4、血液病

再障有全血细胞减少、网织红细胞减低、骨髓增生减低、造血细胞少、非造血细胞增多、肝脾及淋巴结不大,阵发性睡眠性血红蛋白尿查Ham试验、CD55,CD59可明确,骨髓增生异常综合征有骨髓病态造血、骨髓活检网硬蛋白增生及原始细胞异常定位现象,巨幼细胞性贫血外周血红细胞平均体积增大、骨髓巨幼红细胞增多、幼核老浆、血清叶酸及VitB12测定减低,骨髓转移性肿瘤行影像学、肿瘤标志物检测、结合临床表现,可帮助原发病寻找。恶性组织细胞病有高热、黄疸、肝功能受损、全血进行性减少,多次骨穿可找到恶组细胞。

5、其他

如遗传性、先天性、家族性及周期性粒细胞减少临床少见。

折叠 检查

(一)体检

有无淋巴结、肝脾肿大、胸骨压痛及相关疾病的阳性体征和感染病灶。有无皮疹及关节痛。

(二)实验室检查

1、血象要注意粒细胞减少程度及是否伴有其他系统细胞减少和异常细胞。

2、对怀疑周期性中性粒细胞减少者,应每星期检查二三次,连续6星期。因该病大约3星期为一周期。大小便,肥达氏昉反应,ASO,RF,狼疮全套、51Cr标记红细胞测定其寿命及体表测定肝脾放射性比值、B超、胸片、血培养,血清维生素B12和叶酸测定,中性粒细胞特性抗体测定。

(三)骨髓象

1、如有全血细胞减少者,应涂片和活检同时进行,对估计骨髓增生情况、肿瘤细胞浸润、肉芽肿、MDS和骨髓纤维化有诊断价值。

2、观察粒系细胞增生程度、粒红比、分裂池和成熟贮存池细胞百分率,有助于估计粒细胞减少的发病机制和病因诊断。例如患者无贫血,红细胞系增生正常,如果粒红比、分裂池及成熟贮存池细胞百分率均减少,表明是粒细胞生成减少,结合病史及其他检查去找病因。如果分裂池细胞百分率增高,粒红比及成熟贮存池细胞减低,表明是粒细胞成熟障碍或其生存期缩短,在血液或组织中消耗过多。[1]

折叠 治疗

(一)去除病因

尽可能找出病因,对可疑的药物或其他致病因素,应立即停止接触。

(二)治疗引起粒细胞减少的原发病

如急性白血病、自身免疫病、感染等,经过治疗病情缓解或控制后,粒细胞就能恢复正常。

(三)感染的防治

轻度粒细胞减少者(≥1.O×109/L)的感染率与正常人的无明显差异,因此不需特别的预防措施。中度减少者则感染率就增加,在公共场所尤其当呼吸道传染病流行季节,要戴口罩,并随时注意皮肤和口腔卫生,去除慢性感染病灶。但不主张预防性的应用抗生素,因易产生细菌耐药性。重度减少或粒细胞缺乏的患者,则宜采取无菌隔离措施。如患者已发热,需做血、尿、痰或感染病灶分泌物的细菌培养及药敏试验。在致病菌未找出之前,就立即开始应用广谱抗生素(包括对铜绿假单胞菌敏感)治疗。

(四)升粒细胞药物

应用造血生长因子。

1、药物

近年来通过临床试验证实有明显疗效的造血因子有重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF,生白能),非格司亭(Filgrastim,重组人粒细胞集落刺激因子,rhG-CSF)和重组人白细胞介素-3(3rhIL-3)。后者是多种集落刺激因子,能刺激多能造血干细胞及各系的祖细胞增生。rhGM-CSF和rhG-CSF是目前应用于中性粒细胞缺乏最广泛的药物,此两者的作用略有不同:前者除促进粒-单核系祖细胞的增生和分化外,并对嗜酸系祖细胞、巨核系祖细胞及红系祖细胞的生长也有刺激作用。因此用药后,除中性粒细胞升高外,还可使单核及嗜酸性粒细胞增多;后者则是促进粒系祖细胞增生,缩短分化成熟时间,因而使中性粒细胞迅速增多,作用很显著。对周期性中性粒细胞减少和小儿先天性粒细胞缺乏,rhG-CSF似乎比rhGM-CSF更有效。此外,此两药均能增强中性粒细胞的吞噬杀菌及趋化功能。

2、适应证

rhGM-CSF和rhG-CSF适用于各种先天性及获得性粒细胞缺乏,后者如白血病、肿瘤化疗和骨髓移植后,以及急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征合并粒细胞减少者。

3、剂量与用法

此两药的常用剂量相似,随着剂量增大,存在剂量-反应关系。但当>16μg/(kg·d),效果增加不明显而副作用却增多。由于此两药半存期短,只2~3h,静脉给药应连续滴注;皮下注射最好每天2次。皮下注射的效果与静注相近。用药后粒细胞上升所需时间与增多数量和化疗等因素使造血干细胞损伤程度、恢复增生情况及个体差异性等有关。因此,在干细胞恢复增生时用药(化疗停药后几天)常能取得较好的疗效。

4、用药时间

一般粒细胞数增至1.0×109/L左右即可停药。如果粒细胞缺乏的病因未去除,停药后粒细胞又会迅速下降,因此只能作为支持疗法。

5、副作用

常见的如发热、肌肉骨骼疼痛、皮疹、静脉注射后的血栓性静脉炎、血清肌酐暂时性升高等。当剂量为<5μg/(kg·d)时,副作用很少出现;大剂量用药则多见,尤其是用rhGM-CSF的副作用较多,甚至偶可发生毛细血管渗漏综合征。此两药可刺激白血病细胞及某些肿瘤细胞增生,但由于可使这些细胞处于S期,有利于化疗药物杀伤,故在用药时必须密切观察病情变化。

(五)输注粒细胞

由于粒细胞半存期很短,更新快,因此输注粒细胞不能治疗慢性粒细胞减少。有些临床医师想借助输注全血来提高粒细胞,则无意义。输注粒细胞副作用较多,有时甚至很严重,故必须严格掌握适应证。目前主张只用于各种粒细胞缺乏合并严重感染,用抗生素不能控制者,而用rhGM-CSF或rhG-CSF尚未能提升粒细胞至0.5×109/L以上时。

(六)免疫抑制剂

自身免疫病、自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机制所致的粒细胞缺乏均可用糖皮质素治疗,往往有效。其他原因引起的粒细胞减少,则不宜采用。

(七)异基因骨髓移植

只适用于重型再生障碍性贫血、获得性或先天性粒细胞缺乏合并严重免疫缺损者。对单纯粒细胞缺乏者不宜采用,除非有同卵孪生供体则可考虑。

(八)脾切除

对Felty综合征和脾功能亢进者可考虑脾切除。[1]

折叠 临床表现

根据中性粒细胞减少的程度可分为:轻度≥1.0×109/L、中度(0.5~1.0)×109/L和重度<0.5×109/L。重度减少者即为粒细胞缺乏症。

1、轻度减少的患者多表现为原发病症状。

2、中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲缺乏等非特异性症状。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道,可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。

参考资料

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