2014-05-28 14:12:50
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昏迷 - 词语解释 免费编辑 修改义项名

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医学内容仅供参考,不能视为治病就医依据
昏迷(coma)是最严重的意识障碍,即持续性意识完全丧失;也是脑功能衰竭的主要表现之一。“意识”(consciousness)是由拉丁文con和scions组合而成,它具有理解和觉察的双重意思。意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 “昏迷”一词的概念为意识存在的反义语,即意识丧失(unconsciousness),昏迷是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境。故而,单纯的意识内容丧失并不表示意识丧失。意识丧失的涵义既包括“意识内容”的丧失,又包括“觉醒状态”的丧失。所以,简单而又准确地说,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。

折叠 编辑本段 症状体征

昏迷患者觉醒状态丧失,临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失,处于持续的“深睡”之中,不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解,对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激,除有时可出现痛苦表情或呻吟外,完全无意识性反应。

根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同,临床上通常将昏迷分为4个阶段。

1.浅昏迷  临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态,语言丧失,自发性运动罕见,对外界的各种刺激及内在的需要,完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在,眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。

2.中度昏迷  病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失,对外界各种刺激均无反应,对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,呼吸减慢或增快,可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。

3.深昏迷  全身肌肉松弛,对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定,瞳孔显著扩大,瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则,血压或有下降,大小便失禁,偶可潴留。

4.脑死亡  表现为无反应性深度昏迷,自主呼吸停止,瞳孔扩大固定,脑干反射消失,并伴有体温、血压下降。脑电沉默,脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持,但全脑功能永不恢复,一定时间内心跳也终将停止。

1959年,法国学者首次提出脑死亡概念。经过近半个世纪的摸索和实践,脑死亡标准日益完善,已逐步取代心脏死亡标准成为死亡判定的金标准。目前,全世界约有80个国家或地区颁布了成人脑死亡标准。我国脑死亡研究起步很晚,仍有很多问题有待解决。

上海华山医院提出的脑死亡诊断标准和步骤如下:

(1)脑死亡诊断的先决条件,即脑死亡诊断对象。

①原发性脑器质性疾病,如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变或颅内感染性疾病。

②深昏迷、自发呼吸消失,已使用人工呼吸机维持呼吸功能。

③原发病已明确,已施行合理治疗,因病变性质造成脑组织不可逆的损伤。

(2)除外可逆性昏迷,即不能作为脑死亡诊断对象。

①6岁以下儿童。

②急性药物中毒。

③直肠体温在32℃以下。

④代谢性、内分泌系统障碍,肝性脑病、尿毒症或高渗性昏迷。

⑤病因不明。

(3)使用人工呼吸机开始,至少观察12h,在12h内病人处深昏迷状态,无自发呼吸。

①原发性脑组织损伤,需经12h观察。

②原发性脑组织损伤,又有镇静药物中毒可能时,须待药物半衰期之后(约24h)再观察12h。若药物种类不明,至少需观察72h。

(4)脑干功能测试,先应符合以上先决条件①、②、③各条。

①第1次检查:首先需要符合以下6条脑干反射:

A.头眼反射(消失)。

B.瞳孔对光反射(消失)。

C.眼角膜反射(消失)。

D.前庭反射(消失)。

E.对身体任何部位之疼痛刺激,在脑神经分布区内有否反应(无反应)。

F.用导管在气管内吸痰,观察有无呕吐或咳嗽反射(无任何反射)。

②其次进行无呼吸试验:

A.由人工呼吸机供给100%的氧10min,再给95%氧加5%二氧化碳的混合气,或减慢人工呼吸机的呼吸频率,使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。

B.人工呼吸机与病人脱开,吸氧导管插入气管隆突,供给100%氧6L/min,再观察10min。若病人无自主呼吸,PaCO2>8kPa(60mmHg),即可证明病人无自主呼吸。

C.病人无自主呼吸,则再接上人工呼吸机。

D.若病人明显青紫,血压下降明显,应停止本试验。

③第2次检查:第1次脑干功能和呼吸检查之后,应再接上人工呼吸机人工呼吸4h,再进行第2次检查,步骤同第1次检查。

折叠 编辑本段 用药治疗

按急诊处理,重点是维持意识障碍患者的生命体征。

1.病因治疗  迅速查明病因,对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。

2.非病因治疗

(1)呼吸功能的维护和治疗:保持呼吸道通畅,给氧、注射呼吸中枢兴奋剂。及时、果断地进行气管切开或插管辅以人工呼吸。

(2)维持有效的循环功能,给予强心,升压药物,纠正休克。

(3)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物,如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。

(4)抗菌药物防治感染。

(5)控制过高血压和过高体温。

(6)控制抽搐。

(7)纠正水电解质平衡紊乱,补充营养。

(8)给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞磷胆碱等,后者如甲氯芬酯(氯酯醒)、醒脑静(即安宫牛黄注射液)等。

(9)注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。

折叠 编辑本段 饮食保健

折叠 适宜食用

断肢再植、再造手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合,饮食要清淡一点,鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物,注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血,增强抵抗力,促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水,

折叠 不宜食用

1).禁忌脂肪、高糖、辛辣、油煎的食品及白酒、咖啡等刺激性饮料。

2)禁止吸烟喝酒。

3.保持心情的舒畅,保证良好的睡眠,

折叠 编辑本段 预防护理

护理要点:

1 密切观察病情变化:包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。

2 体位及肢体护理:病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态,以免肢体肌关节挛缩,以利功能恢复。

3 呼吸道护理:病人肩下垫高,使颈部伸展,防止舌根后坠,并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、吸氧用具等。

4 注意营养及维持水、电解质平衡:应鼻饲富有营养的流质,每次250ml为宜,每日6-8次,注意鼻饲护理。  5 口腔护理:去除假、每日清洁牙齿两次;防止因吞谈反射差、分泌物聚积引起感染;粘膜破溃处可涂溃疡膏;口唇干裂有痂皮者涂石蜡油;张口吸者致呼吸道感染,应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。

6 眼睛护理:眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日用胜利盐水洗眼一次,并涂抗生素眼膏,再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护。

7 皮肤护理:昏迷病人不能自己转动体位,最易发生褥疮,应定时翻身、按摩,每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥,有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净,不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上,应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑,被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷,盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭,保持疮面干燥,可局部照射紫外线等。

8 泌尿系护理:长期尿失禁者酌情留置导尿管,。定期开放和更换,清醒后及时拔除,诱导自主排尿,应保持会阴部清洁、干燥,防止尿路感染和褥疮发生。

9大便护理:昏迷病人出现随意时往往不安的表情和姿势,可试用大便器;便秘三天以上的病人应及时处理,以防因用力排便,引起颅内压增高;大便失禁,应注意肛门及会阴部卫生,可涂保护性润滑油。

10 抽搐的护理:避免坠床,不可强力按压肢体,以免骨折。

折叠 编辑本段 病理病因

在对昏迷的病因进行分类的问题上,国内外学派很多,其中比较著名的分类有下列3种。

1.Adams的昏迷病因分类  本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变,将昏迷的病因分为三大类,它由Adams(1977)所提倡使用。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断,适宜于有一定临床经验的医生使用。

(1)无局灶症状和脑脊液改变:

①中毒:如酒精、巴比妥、鸦片等。

②代谢障碍:糖尿病酸中毒、尿毒症、艾迪生病危象、肝性脑病、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等。

③严重感染:肺炎、伤寒、疟疾、华弗综合征等,脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状。

④循环休克。

⑤癫痫。

⑥高血压病及子痫。

⑦高温及低温。

⑧脑震荡。

(2)有脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多,常无局灶性症状:

①蛛网膜下隙出血。

②急性脑膜炎。

③某些脑膜炎。

(3)有局灶症状,伴或不伴脑脊液改变:

①脑出血。

②脑梗死。

③脑脓肿。

④硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤。

⑤脑肿瘤。

⑥其他:颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或疫苗接种后脑炎。

2.Plum学派的分类  Plum学派(1979)对昏迷病因的分类,是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测,从神经定位诊断的观点出发,将昏迷的病因归纳为3类:

(1)幕上肿块性病变:

①脑出血。

②脑梗死。

③硬膜下血肿。

④硬膜外血肿。

⑤脑肿瘤。

⑥脑脓肿。

⑦脑寄生虫病。

(2)幕下肿块或破坏性病变:

①小脑或脑桥出血。

②脑干梗死。

③小脑脓肿。

④小脑或脑干肿瘤。

(3)弥漫性及代谢性病因所致:

①颅内弥漫性病变:

A.颅内感染(脑炎、脑膜炎)。

B.广泛性脑挫伤。

C.蛛网膜下隙出血。

D.高血压脑病。

E.癫痫。

②代谢性脑病:

A.缺氧或缺血。

B.低血糖。

C.辅酶缺乏。

D.内源性脏器功能衰竭。

E.外源性中毒。

F.内分泌病。

G.体温调节障碍。

3.国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类  将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。

(1)颅内疾病:

①局限性病变:

A.脑血管病:脑出血、脑梗死、

折叠 编辑本段 疾病诊断

1.许多不同的行为状态可以表现出类似于昏迷或与昏迷相混淆,而且,开初是昏迷的病人在长短不一的时间后可逐渐发展为这些状态中的某一种。一旦病人出现睡眠-觉醒周期,真正的昏迷就不再存在。这些状态与真性昏迷的鉴别,对使用恰当的治疗及判定预后是重要的。

(1)闭锁综合征:闭锁综合征(locked–in syndrome)又称失传出状态(deafferented state)。病人保持警觉,意识到自己的处境,但四肢瘫痪和眼球运动神经以下的脑神经麻痹,系双侧脑桥腹侧病变引起,累及皮质脊髓束、皮质脑桥束及皮质延髓束,病人意识清醒,但只能用眼的垂直运动及眨眼来示意。本症常见于由基底动脉血栓引起的脑桥梗死,其他病因有脑干肿瘤及脑桥中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),严重的多发性神经病尤其是吉兰-巴雷综合征、重症肌无力及使用神经肌肉接头阻滞药也可出现类似闭锁综合征的瘫痪状态。

(2)持久性植物状态:持久性植物状态(persistent vegetative state)病人丧失认知神经功能,但保留自主功能诸如心脏活动、呼吸及维持血压。此状态在昏迷之后出现,特点为对周围事物无意识或认知功能缺如,但保持睡眠-觉醒周期。自发动作可出现,对外界刺激会睁眼,但不会说话、不会服从命令。许多未确切下定义的综合征被用作持久性植物状态的同义词,包括α昏迷、新皮质死亡(neocortical death)及持久性无意识(permanent unconsciousness)。这些名称缺少精确性,尽可能避免使用。本症的诊断要谨慎,只在长时期观察后才能做出。

(3)无动性缄默症:无动性缄默症(akinetic mutism) 病人不说话、无自发活动,激励下也不动,能睁眼注视周围,对疼痛刺激无反应或仅有局部反应,大小便失禁,存在睡眠觉醒周期,多处病变可引起包括亚急性交通性脑积水、第三脑室后部及导水管肿瘤,双侧额叶病变累及扣带皮质(双侧大脑前动脉血栓)、双侧脑干上份网状结构及丘脑正中核群的局限性病变等。这类病变的共同特点是损害了接受内外环境信息的动力性网状激活系统。

(4)意志缺乏症:意志缺乏症(abulia)是一种严重的淡漠(apathy),此时病人的感觉、驱动力、心理活动都很迟钝,行为上表现不讲话,无自主活动。严重病例类似无动性缄默症,但病人能保持警觉并意识到自己的处境。

(5)紧张症:紧张症(catatonia)病人缄默不语,运动明显减少,卧床不动、能保持站或坐的能力,但固定一个姿势而极少变动,见于精神分裂症。应与器质性病变引起的木僵区别。

(6)假昏迷:假昏迷(pseudocoma)表现类似昏迷,不睁眼、不言、不动,对疼痛不躲避,但检查均无异常。这是逃避责任而假装的“昏迷”,并非癔症性昏睡,二者有时不易区别。

2.昏迷的完整诊断与鉴别要点应包括定位诊断、定性诊断及病因诊断3方面。

(1)定位诊断:昏迷标志急性脑功能衰竭,它具有沿神经轴层层恶化的规律。一般只需通过床旁脑功能的监测,就可以确定昏迷病人的脑功能受损平面及剩余功能平面。

①大脑皮质-皮质下病损:急性、双侧广泛的大脑皮质-皮质下病损时,可引起不同形式的、或长或短的急性意识障碍。轻者表现意识模糊、谵妄或精神错乱,严重者可呈现“去皮质状态”,甚至转入昏迷。大脑皮质-皮质下病损的判定条件:

A.醒状昏迷或昏迷。

B.瞳孔大小正常,对光反射存在,睫脊反射(或称“眼脊反射”)存在,除非麻醉剂、莨菪碱类药物中毒时,才会出现瞳孔缩小或扩大。

C.头眼反射抑制或存在(doll’s eyes阳性),眼前庭反射存在。

D.呼吸正常,亦可呈叹息样或潮式呼吸,或出现过度换气后呼吸暂停。

E.去皮质强直,或肢体的部分运动,或回缩逃避。

②间脑病损和早期中央疝:间脑病损或早期中央疝的判定条件:

A.昏睡或昏迷。

B.双侧瞳孔缩小(<2mm),对光反射存在。<>

C.头眼反射存在(doll`s eyes阳性),睫脊反射消失。

D.潮式呼吸。

E.不典型的去皮质强直,或肢体的回缩逃避。

③中脑病损和天幕疝:

A.广泛性中脑病损或晚期中央疝的判定条件:

a.昏迷。

b.双侧瞳孔中等度扩大,对光反射消失。

c.头眼反射消失,眼前庭反射存在。

d.中枢神经元过度换气或潮式呼吸。

e.去皮质强直。

B.钩回疝的判定条件:

a.昏迷。

b.疝侧瞳孔显著扩大,对光反射消失。

c.头眼反射消失,眼前庭反射存在。

d.中枢神经元过度换气或呼吸平静。

e.去皮质强直,对侧或同侧偏瘫。

④脑桥病损:脑桥病损的判定条件:

A.昏迷。

B.双侧瞳孔针尖样缩小。

折叠 编辑本段 检查方法

实验室检查:

在问病史和全面而有重点查体基础上,重点是检查意识障碍患者的生命体征、神经体征和脑膜刺激征,以便迅速按病因诊断进行分类,缩小检索范围。

必要的有选择性的实验室检查项目包括:血常规、血电解质、血糖、尿素氮、尿常规。

其他辅助检查:

必要的有选择性的辅助检查项目包括:肛门指诊、胃内容物鉴定、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。

折叠 编辑本段 并发症

目前暂无相关资料

折叠 编辑本段 预后

目前暂无相关资料

折叠 编辑本段 发病机制

意识是指人们对自身和周围环境的感知状态,可通过言语及行动来表达。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统-脑干网状结构上行激活系统的完整,意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经的完整。

当脑干网状结构上行激活系统抑制,或丘脑的非特异性投射系统受损,或两侧大脑皮质广泛性损害时,觉醒状态减弱,意识内容减少或改变,即可造成意识障碍。

颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛急性炎症,幕上占位性病变造成钩回疝压迫脑干和脑干出血等,均可造成严重意识障碍。

颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。

例如:颅外病变所引起的缺血缺氧,可致脑水肿、脑疝形成,或使兴奋性神经介质去甲肾上腺素合成减少或停止,均可间接影响脑干网状结构上行激活系统、丘脑或大脑皮质;肝脏疾病时的肝功能不全,代谢过程中的苯乙胺和鱆胺不能完全被解毒,形成假介质(去甲新福林、苯乙醇胺),取代了去甲肾上腺素(竞争性抑制),从而发生肝性脑病;各种酸中毒情况下,突触后膜敏感性降低,亦可致不同程度的意识障碍;低血糖时由于脑部能量供应降低及干扰了能量代谢,可致低血糖性昏迷等。

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