2018-08-20 14:46:05

代谢性碱中毒 锁定

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代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-原发性增多为特征的酸碱平衡紊乱。

基本信息

  • 中文名称

    代谢性碱中毒

  • 常见症状

    呼吸变浅、变慢、谵妄、精神错乱、嗜睡等

  • 英文名称

    metabolic alkalosis

  • 主要病因

    H+丢失、HCO3-过多、缩容性碱中毒等

  • 发病部位

    全身

  • 检查项目

    血气分析等

  • 相关疾病

    乳-碱综合征、心脏性水肿等

折叠 症状起因

(一)H+丢失

1、经消化道丢失

(1)胃液丢失,如呕吐或胃管引流。

(2)抗酸治疗,尤其是用阳离子交换树脂。

(3)失氯性腹泻。

2、肾丢失

(1)噻嗪类利尿剂的应用。

(2)盐类皮质激素过多。

(3)慢性高碳酸血症后的代谢性碱中毒。

(4)氯摄入不足。

(5)大量羧苄青霉素或其他青霉素衍生物的应用。

3、H+转移到细胞内,如低钾血症

(二)HCO3-过多

1、大量输血。

2、NaHCO3摄入过多。

3、乳-碱综合征。

(三)缩容性碱中毒

心脏性水肿患者大量利尿剂应用。

折叠 常见疾病

乳-碱综合征、心脏性水肿等。

折叠 诊断

应详细询问病史,代谢性碱中毒患者可无症状,或主诉与血容量不足和与低血钾有关的症状。神经系统的症状很少见,原因是HCO3-较难通过血脑屏障,脑内及脑脊液中pH的变化较少。病史的询问主要根据代谢性碱中毒的病因学进行考虑。[1]

折叠 鉴别诊断

通过血气分析代谢性碱中毒与其他类型的单纯性酸碱平衡紊乱鉴别不难,但对混合型酸碱平衡紊乱的存在如代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒,代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,必须注意鉴别。例如慢性高碳酸血症患者常可并发代谢性碱中毒。慢性高碳酸血症时HCO3-增高是机体的代偿,代谢性碱中毒时PaCO2增高也是机体的代偿。因此患者是代谢性碱中毒,还是代谢性碱中毒合并慢性高碳酸血症,最简单的鉴别方法即是治疗代谢性碱中毒,随后复查PaCO2,如果PaCO2仍持续增高,提示患者合并高碳酸血症或呼吸性酸中毒。此外,计算(A-a)氧梯度也有助于诊断。因慢性呼吸性酸中毒患者的(A-a)氧梯度经常是升高的,计算出(A-a)氧梯度值如果正常,则表示原发性代谢性碱中毒。但是(A-a)氧梯度增高也不能就肯定是慢性高碳酸血症或呼吸性酸中毒,因为许多急性和慢性肺疾患时可以有(A-a)氧梯度增高而不伴有二氧化碳潴留即不伴有高碳酸血症。高碳酸血症的程度对确定患者是否伴有慢性呼吸性酸中毒也有帮助,一般代谢性碱中毒在不合并高碳酸血症即呼吸性酸中毒的情况下PaCO2在7.33~8.00kPa(55~60mmHg)以上是极少见的。

折叠 检查

(一)体格检查

1、亦主要为低血钾和血容量不足的表现。此外还与诱发的原因和疾病有关,低血容量可表现无力、肌痉挛或体位性低血压,低钾血症可表现多尿、烦渴、软弱无力甚至肌麻痹,心电图的检查有助于低血钾的判定,如T波低平出现U波,严重时ST段下降和T波倒置。

2、严重代谢碱中毒可引起中枢的末梢神经的功能异常,如感觉异常、肌肉痉挛、头痛、烦躁、谵妄和意识障碍,上述中枢神经功能的异常在高碳酸血症后碱中毒患者表现明显,因为慢性高碳酸血症患者,PaCO2增高,血浆及脑脊液中HCO3-亦代偿性增高,当应用机械通气治疗后PCO2迅速降低、而HCO3-不能迅速通过血脑屏障,致使脑脊液pH骤然升高所致。故在临床上纠正慢性呼吸性酸中毒时速度不宜过快。

(二)实验室检查

1、血气分析有助于代谢性碱中毒的诊断。血浆HCO3-原发性增高,致使SB、AB、BB增高,BE正值加大,失偿时升高。血浆PCO2有一定程度的代偿性升高。

2、代谢性碱中毒时肾泌H+减少,HCO3-排出增多,尿液呈碱性。但是缺钾性碱中毒时肾小管泌H+增加,尿液呈酸性。

3、代谢性碱中毒患者检测尿液中Cl-的浓度有助于代谢性碱中毒产生的病因分析。呕吐或应用利尿剂的患者血容量减少时,肾脏会最大限度地保留Cl-,尿液中Cl-的浓度一般低于15mmol/L;而盐皮质类固醇过多或HCO3-;在体内过多的患者,一般多伴有血容量扩张,尿液中Cl-的浓度超过20mmol/L,代谢性碱中毒时尿液中Cl-浓度比Na+浓度更有助于判定其血容量的变化。血容量不足时HCO3-和Na+的重吸收必然增强,其重吸收能力可以从正常的26~28mmol/L提高到36mmol/L。代谢性碱中毒患者血HCO3-的浓度可以超过36mmol/L,此时尽管存在血容量不足,仍然表现有尿Na+浓度升高,而尿Cl-浓度却可以保持在低水平。但是如果同时存在肾功能不全或严重低血钾,由于远端肾单位Cl-重吸收减少,此时尽管有血容量不足,但尿Cl-浓度可能是增高的。因此,通过尿Cl-浓度判定血容量的改变也不是绝对的。

折叠 治疗

关键在于治疗原发病,解除病因。绝大多数代谢性碱中毒病人输入等渗盐水或葡萄糖盐水后,能得到纠正。另外,代谢性碱中毒多伴有低钾血症,故须同时补充氯化钾。[1]

折叠 临床表现

一般无明显症状,有时可有呼吸变浅、变慢或出现精神方面的异常,如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时,可因脑和其他器官的代谢障碍发生昏迷。可伴低钾血症、低钙血症表现。

折叠 日常护理

1、遵医嘱使用纠正碱中毒的药物。盐酸溶液经中心静脉滴入,应注意滴速,以免造成溶血等不良反应。每4~6小时监测血气分析及电解质。必要时第二天可重复治疗。

2、注意保护,避免意外损伤。

3、遵医嘱应用含钙、钾药物。

4、定时监测并记录病人生命体征、出入量、意识状况、血气分析、血清电解质结果等。

参考资料

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