2014-05-28 14:12:50

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医学内容仅供参考,不能视为治病就医依据
软下疳(chancroid)又称第3性病,是经典性病之一,由杜克雷嗜血杆菌引起,主要通过性接触传播。本病以1个或多个生殖器疼痛性溃疡为特征,常伴有腹股沟淋巴结化脓性病变。

基本信息

  • 多发群体

    男性

  • 主要病因

    杜克雷嗜血杆菌感染

  • 主要症状

    炎性小丘疹,溃疡

  • 传染性

    有传染性

  • 传播途径

    性传播

  • 发病部位

    外生殖器

  • 西医学名

    软下疳

  • 所属科室

    五官科 - 皮肤科

折叠 编辑本段 症状体征

以生殖器部位发生疼痛性溃疡伴腹股沟淋巴结肿大为特征。

1.发病  男性多见,男女性别比例为10~20∶1。女性发病较少的原因可能是阴道或宫颈损害多见,症状不明显,或不易发现,或为带菌者。

2.潜伏期  一般为2~5天。长者达20~30天。

3.好发部位

(1)阴部软下疳:男性多见于包皮边缘、包皮内板、系带、冠状沟、龟头、阴茎及肛门等处。女性多见于大、小阴唇、后联合、舟状窝、阴道前庭、尿道口周围、阴蒂、肛门、肛周及阴道等处。本病自身接种性强,损害可迅速累及外阴、耻骨、下腹、脐及股部。

(2)阴部外软下疳:常见于手、乳房、唇、口腔及眼结膜等处。

4.皮肤损害  初起在侵入部位发生炎性小丘疹,迅速变为小脓疱,2~3天后脓疱破溃,扩大形成溃疡。溃疡大小不一,直径约3~20mm,呈圆形或椭圆形碟状,周围红肿显著,基底呈颗粒状肉芽组织,触之易出血,表面覆盖灰黄色脓性分泌物,性质柔软,边缘锐利不整,有潜行穿凿,触痛明显,中医称“鱼口”。溃疡数目通常为1~2个,但由于自身接种,可发生2~5个卫星状小溃疡,多时达十数个。溃疡经2~3周或1~2月愈合,残留瘢痕组织(图1)。

5.自觉症状  常伴烧灼感和疼痛。发生于外阴者自觉症状轻微,发生于阴道可有轻微阴道炎,发生于尿道者局部有烧灼感。全身症状较少见,有时可有低热,全身不适。本病不引起全身扩散,但有报道发生需氧菌和(或)厌氧菌继发感染者。

6.异型下疳

(1)一过性软下疳(transient chancroid):溃疡小,数天后即可消退,但2~3周后可出现腹股沟淋巴结肿大。

(2)崩蚀性软下疳(phagedenic chancroid):多继发于奋森螺旋体感染。损害初为小溃疡,迅速扩大,并向深部发展,形成广泛深层组织坏死,常引起大出血和外阴部遭破坏。本型较少见。

(3)匐行性软下疳(serpiginous chancroid):也称蛇行性软下疳。多个损害互相融合,或通过自身接种形成长而弯曲、状如蛇行或匐行性损害。

(4)巨大软下疳(giant chancroid):开始为小溃疡,迅速向四周扩展,侵及相当大的范围,形成巨大溃疡。

(5)毛囊性软下疳(follicular chancroid):原发于毛囊处,初起似毛囊炎,不久形成毛囊部帽针头大小的小溃疡。多见于男性外阴部及女性阴毛区。

(6)丘疹性软下疳(papular chaneroid):也称隆起性软下疳。初起为小丘疹,以后形成溃疡,边缘隆起,形似二期梅毒扁平湿疣

(7)矮小软下疳(dwarf chancroid):溃疡微小,似生殖器疱疹所致的糜烂,但边缘整齐如刀切。

折叠 编辑本段 用药治疗

1.治疗原则  及时、足量、规则用药;患者的性伴应同时接受检查和治疗;治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。

2.治疗方案

(1)阿奇霉素1g,单次口服(孕妇及哺乳期妇女慎用)。

(2)头孢曲松250mg,单次肌注。

(3)环丙沙星500mg,口服,2次/d,疗程3天(禁用于孕妇及哺乳妇女和年龄<18岁者)。

(4)红霉素500mg,口服,4次/d,疗程7天。

3.注意事项

(1)病原体耐药:治疗无效可能是杜克雷嗜血杆菌对所用抗菌药物耐药。已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。

(2)包皮环切:未做包皮环切者疗效较差。如果溃疡位于包皮下,愈合较慢。

(3)HIV感染:合并HIV感染者治疗失败的可能性较大,且溃疡愈合更慢。对这类患者疗程应适当延长。

(4)皮损局部处理:对已化脓、有波动感的肿大淋巴结可行穿刺或切开引流。

在治疗开始后3~7天应进行复查。如治疗有效,在3天内自觉症状好转,在7天内溃疡和淋巴结的肿胀也改善。如临床无明显改善,应考虑:

①诊断是否正确。

②是否合并其他STD。

③是否合并HIV感染。

④未按要求用药。

⑤病原菌耐药。

完全愈合的时间随溃疡大小而定,大的溃疡可能需2周以上。

创面完全愈合,淋巴结肿大完全消退,生理功能恢复正常为痊愈。软下疳如在早期发现,及时得到治疗,能完全恢复正常,晚期的严重损害,即使治愈后也会留下瘢痕组织。

4.全身疗法

(1)药物的选择:近年来,由于对Ducrey嗜血杆菌敏感菌株已经发生变化,以前推荐的治疗已经过时。已报告了通过质粒介导的对氨苄西林(氨苄青霉素)、磺胺类、氯霉素、四环素和卡那霉素耐药的Ducrey嗜血杆菌菌株。

在体外试验中对Ducrey嗜血杆菌最敏感的药物是阿奇霉素、头孢曲松(头孢三嗪)、环丙沙星(环丙氟哌酸)和红霉素。已证明,喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)、依诺沙星、诺氟沙星(

折叠 编辑本段 饮食保健

根据不同的症状有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。

折叠 编辑本段 预防护理

早期诊断、早期治疗,彻底治愈患者可减少传染源。由于可能存在无症状的Ducrey嗜血杆菌携带者,许多学者推荐对即使缺乏临床表现的接触者也应进行预防性治疗。加强教育,正确对待性生活。切实禁止嫖娼卖淫活动可切断本病的传播途径。

折叠 编辑本段 病理病因

杜克雷嗜血杆菌(haemophilus ducreyi)属嗜血杆菌属,为革兰阴性短杆菌,两端钝圆,长1~1.5μm,宽0.5~0.6μm。菌体两端常相互连接呈链状排列,多条链平行,呈鱼群样。该菌无鞭毛、芽孢或荚膜,不能运动。此菌为兼性厌氧菌。该菌的氧化还原酶系统不完备,其生长虽不需要V因子,但需要氯高铁血红素即X因子,人工培养时必须供给新鲜血液才能生长,故名为嗜血杆菌。该菌具有硝酸盐还原酶,可使硝酸盐还原成亚硝酸盐,氧化酶试验和碱性磷酸酶试验阳性,过氧化氢酶试验和卟啉试验阴性。杜克雷嗜血杆菌对热敏感,在65℃便很快死亡,用煮沸消毒法则可达到杀菌目的。

折叠 编辑本段 疾病诊断

应与梅毒硬下疳、LGV、生殖器疱疹、急性女阴溃疡、Behcet综合征、结核性溃疡及腹股沟肉芽肿等鉴别。

1.梅毒硬下疳  见表1。

2.性病性淋巴肉芽肿(LGV)  见表2。

3.生殖器疱疹  由HSV-2感染引起。损害为集簇性丘疱疹、小水疱及糜烂,分泌物呈浆液性,伴灼热感和疼痛,愈后常复发。

4.急性女阴溃疡  无性接触史,常见于少女及未婚妇女,易反复发作,常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑,溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。

5.Behcet综合征  多见于青年女性,可伴口腔溃疡、眼病变、皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。

6.结核性溃疡  也可见于龗头,炎症轻微,自觉症状轻,慢性经过,表面脓液稀而少,损害可查见结核杆菌,活检组织像呈结核性结构。

7.腹股沟肉芽肿  损害为增生性肉芽肿性溃疡,触之易出血,淋巴结症状轻微,甚至不发生,自觉不痛,取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright,染色,可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。

8.硬下疳 见表3。

折叠 编辑本段 检查方法

实验室检查:

1.涂片染色检查  可从溃疡边缘深部或基底部取材,先用生理盐水洗净患部,取其渗出物。如为淋巴结穿刺取材,应从健康皮肤处进针,以免形成瘘管。涂片时应从玻片的一端推向另一端,以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。约50%可查见长约1~2cm末端钝圆的二极染色的短小杆菌,Gram染色阴性,单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集。溃疡处常有与Ducrey嗜血杆菌相似的短小杆菌污染,但污染菌无“鱼群样”特征。

2.病原菌培养  可从横痃或溃疡损害处取材。常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基、Mueller-Hinton巧克力培养基等。2h内接种,置于5%~10%二氧化碳和饱和湿度环境中,于33~34℃至少培养48h。Ducrey嗜血杆菌的菌落直径为2mm,呈光滑的半球形,黏性极强。

3.鉴定试验  对已分离出的Ducrey杆菌,应进行生化试验进行鉴定,有氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。

4.免疫学检查  间接免疫荧光试验以与Ducrey杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片。酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%,可用于大规模人群的筛选检查。

5.分子生物学检查  有核酸杂交技术和核酸扩增技术等,后者又分为PCR和LCR。32P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的Ducrey杆菌。用PCR技术检测生殖器溃疡中的Ducrey杆菌对本病的诊断有一定价值,但也存在不少问题。

其他辅助检查:

组织病理检查:

1.皮肤溃疡  显示3个层带,典型者有诊断意义。

(1)浅层:即基底,较狭窄,由中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白和坏死组织组成。用Giemsa或Gram染色可检出Ducrey嗜血杆菌。

(2)中层:较宽,有多数新生血管形成,血管内皮细胞显著增生,可导致血管腔闭塞,有血栓形成和继发性坏死。浅层和中层间可见有水肿。

(3)深层:主要为成纤维细胞增生,淋巴细胞和浆细胞密集浸润。

2.受累淋巴结  呈重度急性炎症反应,有中性粒细胞浸润及坏死。

折叠 编辑本段 并发症

1.腹股沟淋巴结炎  也称有痛性横痃,或炎症性横痃。50%~60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症。一般多为单侧,以左侧多见,也有发生于双侧者。初发为蚕豆大小不活动的硬结,皮肤表面红、肿、触痛。可累及多个淋巴结,相互粘连,形成大的团块,疼痛明显,最后化脓、软化,有波动,可自行溃破,脓液较稠,呈奶油状。易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡,中医称“鱼口”。可形成窦道自行引流,一般约2~4周愈合,愈合后形成瘢痕。女性患者较少出现淋巴结炎。如及早进行治疗可减少淋巴结炎的发生。近年由于对本病的有效治疗,此种并发症少见。

2.炎性包茎或嵌顿包茎  因局部炎性水肿,可形成包茎,甚至造成嵌顿性包茎。

3.尿瘘和尿道狭窄  发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡,如累及尿道,则排尿疼痛,甚至形成尿瘘和尿道狭窄。

4.混合下疳  如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳。此时先发生软下疳,愈合后出现硬下疳,一般在发生软下疳15~25天以后发生。近年因抗生素的广泛应用,常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此,对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。

5.继发其他病原体感染  本病也可合并LGV、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等。如合并奋森螺旋体(fusospriochets)感染,可使损害更加严重。最近,在非洲的若干研究证实,生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性。在许多发展中国家,本病是生殖器溃疡最常见的原因,因此,重要的是对软下疳进行有效的治疗,以阻止HIV感染的扩散。有作者指出,很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染。据报道,并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响,在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败。在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大。控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的。所以,对软下疳患者也应检测抗HIV抗体。HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。

折叠 编辑本段 预后

呈自限性病程,不会发生全身播散。未治疗者的生殖器溃疡和腹股沟淋巴结脓肿偶可持续数年,局部疼痛最常见。感染不引起免疫,可发生再感染。

折叠 编辑本段 发病机制

软下疳的发病机制尚未完全明确。在性接触过程中杜克雷嗜血杆菌可以从微小的表皮破损处进入,使局部皮肤和组织引起感染,与此同时经淋巴管引流到腹股沟淋巴结。机体在清除软下疳病灶中杜克雷杆菌时,有多形核白细胞参与。补体可能参与了杀灭血清中的杜克雷菌,这个过程主要是依赖于抗体,补体起到增强抗体的作用。人类可以重复感染杜克雷菌,很明显不存在完全保护性免疫。

在相当长的时期内,人们将软下疳与梅毒混为一谈。1842年,法国学者Basserau首次将这两种疾病区分开来。1859年,Rollert报告了软下疳与梅毒硬下疳并存的混合下疳。1889年,细菌学家Ducrey发现了本病的病原体为嗜血杆菌。Unna描述了软下疳溃疡的组织学改变,并在损害中发现了致病菌。1901年,Albritton应用Himmel培养基首次分离出Ducrey嗜血杆菌。

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