2018-03-13 11:23:44

晕厥 锁定

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晕厥(syncope)亦称昏厥,是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态,发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作,迅速恢复,很少有后遗症。

基本信息

  • 中文名

    晕厥

  • 英文名称

    syncope

  • 其他名称

    昏厥

  • 相关疾病

    肺癌、高血压、心律失常、中暑

  • 发病部位

    头部

  • 主要病因

    血管舒缩障碍、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常

  • 检查项目

    12导联心电图、超声心电图等

折叠 症状起因

1、血管舒缩障碍

见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。

2、心源性晕厥

见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等,如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等,最严重的为阿斯(Adams-stokes)综合征。

3、脑源性晕厥

见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。

4、血液成分异常

见于低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。[1]

折叠 常见疾病

单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、疼痛性晕厥、阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛、急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病、阿-斯(Adams-stokes)综合征、脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病、低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥。

折叠 诊断

晕厥是历时短暂的意识丧失,这不同于历时较长的昏迷。一般无抽搐,也有别于癫痫。一般是因为内脏血管扩张、血液均汇聚入内脏,而血压下降、晕厥。通常,其程序是:先突然脉搏加快,继而减慢(极端者可心跳骤停),病人感头重脚轻、恐惧和全身软弱无力;因外周血管收缩,面色苍白,肤无血色;M-胆碱能功能亢进而大汗淋漓,胃肠道和泌尿膀胱活动过度而致尿急和便意;视物模糊,但无其他感觉(嗅或听觉)障碍;若原为站或坐位,则病人应当平卧,最好是头低位(头位置低于心跳),这可使症状和发作逆转。若病情继续恶化,腿和躯干肌张力丧失,患者瘫倒于地,继而意识丧失。意识丧失一般仅历时数分钟,病人当时面如土色、大汗淋漓、血压下降、心律减慢,尚可有心律不齐。在症状完全消失前,其脉搏和血压迅速恢复正常。大多数晕厥病例相对良好。医生应把晕厥当作急诊处理,最常见的病因是脑和心血管意外。有些导致晕厥的心肌梗死可无疼痛,而仅表现为心律不齐。有些晕厥的老年病人,即使所有检查均未见异常,也应怀疑心脏传导阻滞之可能。其他病因均应仔细考虑、鉴别。根据病史及体格检查,特别要注意心血管及神经系统异常,对明确诊断步骤有特殊的意义。鉴别晕厥是否由于心血管原因和非心血管原因或不明原因引起是重要的。前者可有明显的死亡率危险性的增加,尤其是猝死的增加,因此,需明确诊断。下列诸因素对诊断有帮助。

(一)起病形式

若开始几秒钟后有晕厥发作,则应考虑颈动脉窦过敏、体位性低血压、突发三度房室传导阻滞;若几分钟后晕厥,则应考虑过度换气或低血压;于用力期间或之后发生晕厥,则提示主动脉狭窄或突发性肥大性主动脉下狭窄,老年人应想到体位性低血压,用力性晕厥偶见于主动脉狭窄和严重的脑动脉闭塞。

(二)发作时体位

癫痫和因低血糖、过度换气或心脏传导阻滞所致晕厥,似与体位无关。伴血压下降(包括颈动脉窦过敏)和伴异位心动过速的晕厥常发生于坐或立位。体位性低血压常由卧到站位后不久发生。

(三)发作持续时间

历时几秒到几分钟的可能为颈动脉窦过敏或体位性晕厥。历时几分钟到1h者提示低血糖或过度换气。

(四)伴随症状

焦虑、过度换气、异位心动过速或低血糖性晕厥常伴心悸。过度换气常伴手和面部麻木、刺痛。心脏传导阻滞、心室停搏或颤动的晕厥期间,常有真性抽搐。

(五)体征

1、不同病因的体征

由心脏功能障碍致脑血流减少而产生晕厥时,常伴苍白和紫钳。而周围循环障

碍常为苍白而无真正的紫绀和呼吸困难。若主要为脑循环障碍,则病人可能颜面潮红,呼吸慢,且有鼾声。

2、发作期间的体征于晕厥发作期间,心率在150次/min以上,提示异位心律,心率40次/min以下,提示完全性心脏阻滞。

折叠 鉴别诊断

1、心源性晕厥的典型表现是突然开始和自发性的突然结束。其最常见的原因是心律失常。Stokes-Adams晕厥特征是发作前无先兆,甚至坐着的病人也可发作;其他心律失常所致的晕厥常常在发生时及发生后伴有心悸。

2、血管迷走神经性(血管抑制型)晕厥的特征是受令人不悦的生理或情感因素的刺激而突然发生(如疼痛,惊吓,目击血液),通常发生在直立位,并在发生前有迷走神经张力增高的症状恶心,虚弱,打呵欠,忧郁,视物模糊和出汗。

3、直立性晕厥

由于存在有低血容量及静脉池的原因,最常发生于老年病人长期卧床以后转为直立位时,该类病人常伴有严重的静脉曲张,还可发生在应用某些药物时。静脉池的存在可引起心脏充盈不足,即使在无体位变化时,甚至在健康人站立了很长时间而未活动时也可引起晕厥。

4、癫痫发作而引起的晕厥也是突然发生的,并伴有肌肉痉挛或抽搐,大小便失禁和咬舌(也可引起外伤),其后可有精神混乱。由于肺动脉栓塞引起的晕厥常伴有大块肺血管梗阻,并常伴有呼吸困难,呼吸急促,胸部不适,发绀及低血压。

5、代谢性疾病

逐渐发作的晕厥并缓慢清醒(有先兆症状)提示为代谢性疾病,如低血糖或过度换气所致的低碳酸血症,其后常有感觉异常和胸部不适。

折叠 检查

12导联心电图可表明心律失常,传导异常,心室肥厚,预激综合征,Q-T延长,起搏器失灵,或心肌缺血及心肌梗死。如果无临床证据,至少应作24h动态心电图测定。任何能捕捉到的心律失常都可能是神志改变的原因,但多数病人在监测中未出现反复晕厥。如果晕厥前有先兆症状,则记录仪的回放很有价值。平均信号心电图可帮助发现室性心律失常。如果无创性方法无法诊断怀疑反复发作的心律失常性晕厥,则可考虑采用有创性电生理检查。除非是用于无法解释的反复发作的晕厥,电生理试验的作用存在着争议;其反对意见认为大多数晕厥是能够恢复的,而且属于低危险性亚组疾病。运动试验的价值较小,除非患者是在生理活动下突然发生的晕厥。倾斜试验可帮助诊断血管抑制性晕厥或其他反射诱发的晕厥。超声心动图也可明确可疑的心脏病或人工心脏瓣膜功能异常。影像增强的荧光透视检查对后者也有一定价值。如果经胸壁超声无法明确人工心脏瓣膜功能异常,则经食管超声心动图可以帮助诊断。超声心动图也能诊断心包渗出并可提示心包填塞。常规实验室检查的价值不大,如要增加检查必须要有大致方向。空腹血糖测定可证实低血糖。血细胞比容可判定贫血,低钾血症,低镁血症可以识别为心律失常的致病因素。少数晕厥病人伴有血清肌钙蛋白或磷酸肌酸激酶升高,要考虑为急性心肌梗死。如果有氧分压降低,心电图有急性肺源性心脏病伴肺栓塞的证据,则肺灌注及通气扫描的监测是一种极好的筛选技术。如果怀疑是癫痫发作,则应做脑电图。在诊断尚未明确时,如怀疑颅内病变或局灶性神经病变,作为鉴别诊断时则要做头颅和脑CT及磁共振。

折叠 治疗

在无心血管疾病的年轻病人,原因不明的晕厥预后较好,不必过多考虑其预后。相反,在老年人,晕厥病人可能合并有心血管代偿机制的减退。如果水平位可以终止晕厥发作,则不需要作进一步的紧急处理,除非患者原有基础疾病需要治疗。给患者抬高下肢可加快重建脑灌注。如果让患者快速改为坐位,则晕厥又可能再发生,而如果病人被支撑直立或处于直立位置,有时可加重病情。

1、发作期间

应取头低位,因病人常有呕吐,应把头转向一侧,防止吸入及舌后倒堵塞气道,恢复前不给口服任何东西。在病人意识完全恢复、无力感消失后,才能让病人慢慢起坐和起立;起立后应观察几分钟再离开。

2、预防发作

应按其发作类型及发病机制而定。缓慢性心律失常需要安装起搏器,快速性心律失常需要特殊药物治疗。如果是室性心律失常,则需要置入除颤器。颈动脉窦过敏病人需安装起搏器以改善缓慢性心律失常,也可进行颈动脉窦照射以改善血管减压成分。对血容量不足,低血糖,贫血,电解质紊乱或药物中毒可按常规处理。老年人不是做主动脉瓣手术的禁忌证,这是老年人中最常见的瓣膜手术。有肥厚型梗阻性心肌病的病人需要用β阻滞剂,维拉帕米等药物,或进行中隔肌切除术,伴有心律失常者可用胺碘酮治疗。

3、伴发伤害

对老年病人来说,其主要危险是跌倒所致的骨折和外伤,而非致晕厥的病因。室内,由卧室到厕所及厕所内,应当用地毯,以防外伤。室外宜在草坪或软性路面上行走,站立比行走更易导致发作。

折叠 临床表现

(一)血管舒缩障碍

1.单纯性晕厥(血管抑制性晕厥):多见于年轻体弱女性,发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等),在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等,持续数分钟继而突然意识丧失,常伴有血压下降、脉搏微弱,持续数秒或数分钟后可自然苏醒,无后遗症。

2.直立性低血压(体位性低血压):表现为在体位骤变,主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于:①某些长期站立于固定位置及长期卧床者;②服用某些药物,如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人;③某些全身性疾病,如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。

3.颈动脉窦综合征:由于颈动脉窦附近病变,如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激,致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。

4.排尿性晕厥:多见于青年男性,在排尿中或排尿结束时发作,持续约l~2min,自行苏醒,无后遗症。机制可能为综合性的,包括自身自主神经不稳定,体位骤变(夜间起床),排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。

5.咳嗽性晕厥:见于患慢性肺部疾病者,剧烈咳嗽后发生。

6.其他因素:如剧烈疼痛、下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫)、食管、纵隔疾病、胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜检时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋,引致发作晕厥。

(二)心源性晕厥

由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏,导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stokes综合征,主要表现是在心搏停止5~l0s出现晕厥,停搏15s以上可出现抽搐,偶有大小便失禁。

(三)脑源性晕厥

由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄,高血压病引起脑动脉痉挛,偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍,各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化,如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。

(四)血液成分异常

1.低血糖综合征:是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致,表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。

2.通气过度综合征:是由于情绪紧张或癔症发作时,呼吸急促、通气过度,二氧化碳排出增加,导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧,表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感,并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。

3.重症贫血:是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。

4.高原晕厥:是由于短暂缺氧所引起。

折叠 注意事项

持续严密监测患者生命体征。对患者进行心电监护、24小时心电图、颈动脉彩色多普勒、心脏彩色多普勒以及电生理检查。

折叠 日常护理

(一)护理评估晕厥的相关病史与诱因

既往有无相同发作史或家族史。晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系。有无心、脑血管病史。

(二)严密观察晕厥发作时的表现,如晕厥发作的速度、发作持续时间,发作时面色、血

压、脉搏情况及伴随症状等。

(三)应急护理

1、首先立即置患者去枕平卧位,抬高下肢,取头低脚高位,以增加脑供血量。解开患者衣领及腰带,并给予氧气吸入。

2、若有恶心、呕吐,应将患者头偏向一侧,以免呕吐物误吸入气管或肺内引起吸入性肺炎或窒息,并保持呼吸道通畅。

3、采取指掐或针刺人中、合谷等穴位。

4、迅速建立静脉通道,遵医嘱进行抽血检查血糖、血常规,同时行床边心电图检查。

5、备好急救用物,必要时通知专科医生会诊。

6、由于晕厥发病突然,加上家属对医院环境不熟悉,因此,患者家属会对此茫然不知所措,因此要及时安抚患者家属的情绪,避免家属情绪过于激动。[1]

参考资料
  • 1. 晕厥 . 中国医药信息查询平台 . [2018-2-12]

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