2018-04-20 16:31:53

肠梗阻 锁定

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各种原因所引起的肠腔内容物通过障碍,称之为肠梗阻(intestinal obstruction)。主要临床表现为四大症状:痛、呕、胀、闭。是临床常见的急症,病情复杂多变。如能及时诊断和积极的治疗,大多能可终止病情的发展,最终治愈。病因主要包括机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及缺血性肠梗阻。

基本信息

  • 中文名称

    肠梗阻

  • 检查项目

    血液生化、血气分析、X线检查(腹部平片、口服钡剂造影、钡剂灌肠等)、CT等

  • 英文名称

    intestinal obstruction

  • 发病部位

    腹部

  • 相关疾病

    股疝、先天性肠闭锁与狭窄、小肠肿瘤、盲肠肉芽肿、转移性小肠肿瘤、肠道蛔虫、粘连性肠梗阻、毛石肠梗阻综合征、胆石性肠梗阻等

折叠 症状起因

(一)机械性肠梗阻

1、非肠道本身的病变,如粘连带、肠扭转、肠外肿瘤压迫、内疝和腹外疝;其他腹腔内脓肿。

2、肠壁固有的病变,成年病人多为结肠腺癌、结核、克罗恩病、憩室炎及局限性肠炎;婴儿以先天性肠道闭锁或狭窄多见。

3、肠腔阻塞,如胆石肠梗阻、肠息肉、蛔虫、粪石及肠套叠等。

(二)动力性性肠梗,是肠管运动发生障碍使肠腔内容物不能正常运行,肠管壁本身没有器质性改变。主要分为两类:

1、麻痹性肠梗阻:多发生在腹部手术后,腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿以及感染中毒性休克、低钾等情况下,这是由神经、体液等因素直接刺激肠壁肌肉,使其失去蠕动能力而产生梗阻。

2、痉挛性肠梗阻:比较少见,较短暂,梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以肠腔缩小而引起,偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。

(三)缺血性肠梗阻

肠管无机械性阻塞而是由于肠系膜血管病变直接引起。见于肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成、肠系膜血管血流灌注不足等。因其引起肠壁缺血,继而引起蠕动不能而造成肠梗阻。[1]

折叠 常见疾病

肠扭转、肠外肿瘤压迫、内疝和腹外疝、腹腔内脓肿、结肠腺癌、结核、克罗恩病、憩室炎、局限性肠炎、先天性肠道闭锁或狭窄、胆石肠梗阻、肠息肉、蛔虫病、肠套叠、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿、感染中毒性休克、低钾血症、肠系膜血管栓塞等。

折叠 诊断

根据典型的临床症状和体征,结合腹部X线检查,临床上诊断肠梗阻较容易。但是,要明确造成肠梗阻的病因、有无合并有绞窄性肠梗阻等则有一定的难度。诊断顺序如下:

1、明确患者有无肠梗阻。如遇到症状不典型患者,X线检查、腹部平片、口服钡剂造影、及钡剂灌肠等可辅助诊断。

2、判断肠梗阻是机械性还是动力性梗阻。前者多须手术,后者常不必手术,鉴别很重要。

3、判断是否存在有绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻预后严重,必须手术。

4、推断梗阻的部位是高还是低。

5、判断梗阻的程度(是否为完全性)。

推测、诊断造成肠梗阻的病因。须结合患者特征、病史及检查证据。

折叠 鉴别诊断

(一)机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的鉴别诊断

1、机械性肠梗阻多由肠管本身或外部有器质性病变所致;麻痹性肠梗阻,常继发于腹腔内严重感染、腹部较大的手术、腹膜后血肿等。

2、机械性肠梗阻腹痛为阵发性,而且剧烈,绞痛发作时有肠鸣音且亢进;麻痹性肠梗阻无绞痛,肠鸣音减弱或消失。

3、机械性肠梗阻体查时可见肠型和不对称性腹胀,早期腹胀不明显。麻痹性肠梗阻腹部膨胀呈均匀对称性。

4、机械性肠梗阻腹部透视或拍片可见“阶梯状”液体面。麻痹性肠梗阻腹部透视全部肠管均胀气,胀气程度大致相等,这些只能相对而言,不能绝对化,有时腹部平片难以区分两者,钡剂造影检查有利于两者的鉴别。

(二)单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别

1、单纯性肠梗阻肠壁血运无障碍,仅是肠内容物通过困难。其临床表现特点如下:

(1)腹痛虽较重,但有缓解期。

(2)呕吐相对较轻、呕血便血少见。

(3)多无腹水征。

(4)晚期可出现休克。

2、绞窄性肠梗阻在梗阻的同时肠壁血液循环发生障碍,肠管缺血。其临床表现特点如下:

(1)腹痛性质严重、剧烈且呈持续性,可牵涉至背部。

(2)呕吐持续严重,可有呕血便血。

(3)休克出现较早并有逐渐加重趋势,积极的抗休克治疗效果不佳。

(4)可有腹水,穿刺有血性液体。

(5)体查腹部有局部隆起,具有腹膜刺激征,或有固定的压痛。

(6)体温、脉搏、白细胞计数升高,并有逐渐升高的趋势。

(7)X线检查腹部可见孤立性胀大的肠袢,且位置变化不大。

(8)有时在腹平片不能区别两者时,CT检查将很有帮助。

(三)机械性肠梗阻的鉴别诊断

鉴别诊断的要点是:多为机械性原因,仔细询问病史显的非常重要,临床上表现为腹胀较轻,多有严重的肠绞痛,可有肠型,有明显的肠蠕动波,肠鸣音亢进,有时呈金属音,X线检查只限于梗阻以上部位肠管扩张,肠袢大小不一。

(四)动力性肠梗阻的鉴别诊断

鉴别诊断的要点是:病因多为感染中毒、休克、低血钾,表现为腹胀重,腹痛较轻或无,肠鸣音减弱,偶有金属音,X线检查示小肠及大肠皆见充盈气体,小肠充气,肠袢基本一致。[1]

折叠 检查

血液生化、血气分析、X线检查(腹部平片、口服钡剂造影、钡剂灌肠等)、CT可辅助诊断。

折叠 治疗

(一)基本(初步)治疗

1、持续胃肠减压:解除梗阻是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压,吸出胃肠道内的气体和液体,可以减轻腹胀,降低肠腔内压力,减少肠腔内的细菌和毒素,改善肠壁血循环,有利于改善局部病变和全身情况。

2、静脉输液以纠正水电解质素乱和酸碱失衡:输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和密度,并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。必要时须输给血浆、全血或血浆代用品,以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。

3、防治感染和中毒:应用抗肠道细菌,包括抗厌氧菌的抗生素。主要用于绞窄性肠梗阻以及手术治疔的病人。

4、对症处理:包括镇静剂、解痉剂等,慎用止痛剂。

(二)解除梗阻

1、非手术治疗:主要适应症为单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻;蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻;麻痹性或痉挛性肠梗;肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻;肠套叠早期等。

2、手术治疗:手术的原则和目的是在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。

(1)解决引起梗阻的原因:如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。

(2)肠切除及肠吻合术:如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等,或局部肠袢已经失活坏死,则应作肠切除肠吻合术。

(3)短路手术:当引起梗阻的原因既不能简单解除,又不能切除时(晚期肿瘤已浸润固定,或肠粘连成团与周围组织愈着等),则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。

(4)肠造口或肠外置术:当病人情况极严重,或局部病变所限,不能耐受和进行复杂手术,可用这类术式解除梗阻。

折叠 临床表现

(一)肠梗阻典型症状

1、腹痛:机械性肠梗阻的腹痛呈阵发性绞痛,而麻痹性肠梗阻则表现为持续性胀痛或不适。

2、呕吐:是机械性肠梗阻的主要症状之一,梗阻部位越低呕吐发生的越晚,而麻痹性肠梗阻的呕吐为溢出性的。

3、腹胀:其程度与梗阻部位有关,高位梗阻患者的腹胀不明显,而低位梗阻和结肠梗阻的患者腹胀显著、可累及全腹。

4、肛门停止排气排便:完全性肠梗阻患者排气排便停止,不完全性梗阻的患者则有间断排气排便。

(二)腹部体征

1、望诊:机械性肠梗阻在病程早期,特别是在绞痛发作时可以见到肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称,麻痹性肠梗阻患者的腹部呈均匀的膨隆。

2、触诊:单纯性肠梗阻患者仅表现为腹部压痛,绞窄性肠梗阻可有固定性压痛和腹膜刺激

征,压痛的包块常为绞窄的肠袢。

3、叩诊:绞窄性肠梗阻可有移动性浊音。

4、听诊:机械性肠梗阻尤其是绞痛发作时,肠鸣音亢进、有气过水音或金属音;在麻痹性肠梗阻患者,肠鸣音往往明显减弱或消失。

(三)其他

随着病程的进展逐渐出现脱水征、电解质及酸碱平衡失调。绞窄性肠梗阻则可出现全身中毒和休克的表现。[1]

折叠 日常护理

(一)病情观察及处理

1、观察患者排便和排气情况,详细记录停止排便、排气的时间,并通知医生。遵医嘱给予坐药、灌肠及肛门排气。

2、卧床休息、禁食、补液。由于患者肠通气发生障碍,蠕动减少,进食后肠腔内积存液体和气体会增加,加重腹胀。因此,患者应禁食、补液、实行肠外营养。

3、必要时放置胃管,要保持胃肠减压通畅。作好胃管的护理,记录胃管放置深度,固定牢固,每日清洁鼻腔、更换固定位置。胃肠减压时应注意掌握适宜的负压,负压不宜过大。注意观察引流液的量及颜色,随时作好记录。

4、观察患者一般情况:有无脱水症状,如脉搏浅快、口渴、皮肤干燥、尿量少、发烧等,遵医嘱补充液体。

5、正确合理使用止痛剂:告诉患者不可盲目使用止痛药物,尤其是吗啡等毒麻药物,长时间应用,易发生成瘾。

6、恶心呕吐时注意观察呕吐物的颜色、性质及量。高龄患者要防止呕吐时出现误吸。

(二)合理用药:禁止给泻药。服用泻药不仅可加重腹痛,甚至有穿孔的危险。

(三)心理指导:建立良好的医护关系,其良好的医护关系有助于缓解或消除患者的心理压力,有利于疾病的恢复,尤其在患者腹痛时,护理人员陪伴在患者身边可以减少患者的焦虑,增强其战胜疾病的信心。

什么是肠鸣?

肠梗阻是怎么引起的?

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参考资料
  • 1. 肠梗阻 . 中国医药信息查询平台 . [2018-4-18]

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