2014-05-28 14:12:50

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医学内容仅供参考,不能视为治病就医依据
白喉(diphtheria)是白喉杆菌引起的急性传染病,其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成,和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐,头痛等,严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。

基本信息

  • 西医学名

    白喉

  • 所属科室

    内科 -

  • 发病部位

    全身

  • 主要症状

    发热,恶心呕吐,紫绀,心律失常

  • 主要病因

    细菌感染

  • 多发群体

    儿童

  • 传染性

    有传染性

折叠 编辑本段 症状体征

早期心肌呈水肿,浊肿及脂肪变性,继而有多发性,灶性坏死,细胞浸润及肌纤维断裂,心传导束亦可有病变,末梢神经呈中毒性神经炎,神经髓鞘呈脂肪变性,神经轴随后断裂,以眼,腭,咽,喉及心脏等神经的损害为最常见,肾有浊肿,肾小管上皮脱落,肝有脂肪浸润和肝细胞坏死,肾小腺充血,浊肿,偶可见小出血点。

白喉可分为四种类型,其发生率依次为咽白喉,喉白喉,鼻白喉和其他部位的白喉,成人和年长儿童以咽白喉居多,其他类型的白喉较多见于幼儿。

(一)咽白喉

1.轻型

发热和全身症状轻微,扁桃体稍红肿,其上有点状或小片状假膜,数日后症状可自然消失,易误诊为急性扁桃体炎,在白喉流行时应加注意 。

2.一般型

逐渐起病,有乏力,胃纳差,恶心,呕吐,头痛,轻至中等度发热和咽痛,扁桃体中度红肿,其上可见乳白色或灰白色大片假膜,但范围仍不超出扁桃体,有时假膜带黄色,若混有血液,则呈暗黑色,假膜开始较薄,边缘较整齐,不易剥去,若用力拭去,可引起小量出血,并在24小时内又形成新的假膜。

3.严重型

扁桃体和咽部水肿,充血明显,假膜在12~24小时内蔓延成大片,除扁桃体外,并波及腭弓,上腭,悬雍垂,咽后壁和鼻咽部,甚至延及口腔粘膜,口腔有腐臭味,颈淋巴结肿大,甚至可出现淋巴结周围炎,颈部肿大如“牛颈”,咽白喉的咽部疼痛大多不显著,全身中毒症状严重者可有高热或体温不升,烦躁不安,呼吸急促,面色苍白,呕吐,脉细速,血压下降,或有心脏扩大,心律失常,亦有出血,血小板降低等危重症状。

(二)喉及气管支气管白喉

大多由咽白喉扩散至喉部所致,亦可为原发性,多见于1~5岁小儿,起病较缓,伴发热,咳嗽呈“空空”声,声音嘶哑,甚至失音,同时由于喉部有假膜,水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状,吸气时可有蝉鸣音,严重者吸气时可见“三凹征”,患者呈现惊惶不安和紫绀,喉镜检查可见喉部红肿和假膜,假膜有时可伸展至气管和支气管,严重者细支气管内亦有假膜形成。

(三)鼻白喉

少见,指前鼻部白喉而言,后鼻部白喉乃咽白喉的一部分,鼻白喉可单独存在,或与喉白喉,咽白喉同时存在,多见于婴幼儿,原发于鼻部者较多,病变范围小,全身症状轻微,主要表现为浆液血性鼻涕,以后转为厚脓涕,有时可拌鼻衄,常为单侧性,鼻孔周围皮肤发红,糜烂及结痂,鼻前庭或中隔上可见白色假膜,未经治疗者常迁延不愈。

(四)皮肤或伤口白喉(cutaneous of wound diphtheria)

不多见,系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得,本型症状虽不重,但病程迁延,且易于传播白喉。

(五)其他

外阴,脐,食管,中耳,眼结膜等处偶尔可发生白喉,局部有炎症和假膜,常伴继发感染,全身症状轻,国内曾有报道慢性型白喉,病程1~3个月,此种病例虽不多,但在疾病传播上有其重要性。

白喉的诊断主要依靠病史和临床症状,患者大多未接受过白喉预防接种,有与白喉病人接触史,临床表现有假膜,且不易和粘膜下组织分离,鼻,咽有假膜者可作涂片,如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉;若培养找到白喉杆菌,则诊断基本上可以肯定,如培养阳性而临床诊断有怀疑时,应作细菌毒力试验,以助鉴别,早期治疗极为重要,凡临床症状提示白喉可能性大者,可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗,培养阴性者不能完全除外白喉。

折叠 编辑本段 用药治疗

白喉(diphtheria)是白喉杆菌引起的急性传染病。应以预防为先。

1.控制传染源。若有发现已感染该病的病患,应及时隔离至全身和局部症状消失,鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止。病人的呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂(来苏)或石炭酸处理一小时,污染的衣服和用具煮沸15分钟,或用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时。

2. 注意个人卫生:外出完需勤洗手、洗净衣物。

治疗原则:

1.一般治疗:患者应注意休息避免劳累。卧床一般不少于3周,假膜广泛者延长至4~6周。要注意口腔和鼻部卫生。

2.抗生素治疗:抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素,约需7~10天,用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者,可改用红霉素,剂量为40mg/(kg?d),分四次口服或静脉给药,疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。

3.抗毒素治疗:抗毒素可以中和游离的毒素,但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好,以后疗效即显著降低,故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万~4万u;假膜范围广泛,中毒症状重者给4万~10万u;喉白喉和鼻白喉患者给1万~3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴,一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次,注射抗毒素前应询问过敏史,并作皮肤过敏试验,试验阴性者方可应用,阳性者按脱敏法给予。

4.心肌炎的治疗:患者应卧床休息,烦躁者给以镇静剂。可用强的松20~40mg/天,分四次口服,症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷(ATP)20mg,辅酶A50u,溶于5%~10%葡萄糖溶液50~100ml中作静滴。

5.神经麻痹的治疗:吞咽困难者用鼻饲。

6.喉梗阻的治疗:对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展,随时准备作气管切开。呼吸困难较重,出现三凹症时,应即进行气管切开,并在切开处钳取假膜,或滴入胰蛋白酶糜蛋白酶以溶解假膜。

7.白喉带菌者的处理:先作白喉杆菌毒力试验,阳性者隔离,并用青霉素或红霉素治疗,剂量同前,不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离,对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除,必须在痊愈后3个月,心脏完全正常时进行。

8.怀疑带菌者需做以下检查:

A 培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察,并用青霉素治疗,一旦出现症状即用抗毒素;

B 培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理;

C 培养和毒素试验均阴性者可解除留察;

D 培养阴性、毒素试验阳性者,应即给予预防接种。

折叠 编辑本段 饮食保健

禁鱼腥、辛辣等刺激性食物。宜进高热量、高蛋白、高营养的食物,并多食米汤、青菜、豆腐等清淡、容易消化的食物。

折叠 编辑本段 预防护理

本疾病患者多是1-7岁儿童。

1,禁鱼腥,辛辣等刺激性食物,宜进高热量,高蛋白,高营养的食物,并多食米汤,青菜。

2,豆腐等清淡,容易消化者。

3,对患者的住处,衣服,用具,均须严格消毒。

4,患者发热时,要绝对休息。

5,保持大便通畅。

6,病室空气要保持新鲜,但不能直接吹风。

预防

1,3~5月龄婴儿,每月接受百,白,破三联疫苗一针,共3针为初免,1岁半至2岁时再加强1针,7岁和15岁时各接种精制白喉,破伤风二联类毒素一次,以加强对白喉的免疫持久性,保护大儿童和成年人不患白喉,必要时成人也应加强免疫。

2,白喉患者应及时隔离和积极治疗,隔离至全身和局部症状消失,鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止,解除隔离不宜早于治疗后7天,病人的分泌物和用具须严格消毒,呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂(来苏)或石炭酸处理1小时,污染的衣服和用具煮沸15分钟,不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时,病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒,然后打扫。

3,集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天,并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验,成年人密切接触者也应作这些检查。

折叠 编辑本段 病理病因

白喉杆菌在易感者的上呼吸道(通常为咽部)粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖,分泌外毒素,外毒素渗入局部及周围组织,引起组织坏死和急性假膜性炎症,从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白,将炎性细胞,粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜;假膜呈灰白色,边缘较整齐,假膜与粘膜下组织紧密粘连,不易拭去,少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面,喉,气管及支气管粘膜上皮具有纤毛,形成的假膜和粘膜粘连不紧,易从气管切口处喷出。

白喉外毒素在局部吸收后,经淋巴和血液散布于全身各组织,与细胞结合引起病变,其中以心肌,末梢神经最敏感,肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著,外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关,咽部最易吸收,扁桃体次之,喉及气管最少,假膜越广泛,吸收的毒素量也越大,毒素和组织结合开始时尚松弛,时间越长结合越牢固,也就不易为抗毒素所中和,白喉杆菌一般停留于局部病灶,不进入血行,偶可到达局部淋巴结。

折叠 编辑本段 疾病诊断

(一)咽白喉需和下列疾病鉴别

1.急性扁桃体炎 起病急,热度高,扁桃体红肿,咽痛明显;分泌物较薄,色较淡,仅限于扁桃体,拭之容易剥落。

2.鹅口疮 热度不高,有白色片状块物附着于口腔粘膜,可蔓延至咽部,白膜松,易剥离,病变范围虽可很广泛,但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎 咽部有坏死性溃疡和假膜,常伴齿龈炎,易出血,口腔有恶臭,咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症 扁桃体上有白膜,消退慢,涂片和培养无白喉杆菌,白喉抗毒素治疗无效,周围血液中有异常淋巴细胞,血嗜异性凝集试验可呈阳性,特异抗全阳性。

(二)喉白喉需和下列疾病鉴别

1.急性喉炎 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎,麻疹并发喉炎和喉白喉所引起,麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急,突然呼吸困难,由于原发性喉炎患者的咽部无假膜,故出现喉梗阻时不易确认;如有白膜自气管切口处喷出,则应考虑白喉的诊断。

2.气管内异物 有异物吸入史,当异物吸入时有剧烈咳嗽,以后咳嗽呈阵发性,无假膜发现,胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张

(三)鼻白喉需和下列疾病鉴别

1.鼻腔内异物 常为一侧性,检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症状,鼻腔内有溃疡而无白膜,血清华康氏反应阳性。

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折叠 编辑本段 检查方法

血白细胞总数一般在1万~2万之间,中性粒细胞百分比增高,鼻,咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌,毒力试验呈阳性。

折叠 编辑本段 并发症

白喉毒素虽然可以累及全身细胞,但心脏,神经系统和肾脏最为显著,严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹,偶尔也可发生中毒性肾炎。

(一)心血管系统

1.周围循环衰竭 表现为恶心,呕吐,面色苍白,四肢厥冷,脉搏细弱,血压下降等,如同时发生心肌损害,可使循环衰竭症状加重。

2.心肌炎 一般出现于病程第2周,表现为乏力,面色苍白,呼吸困难,心脏扩大,心音低弱,心动过速或过缓,心律不齐,肝脏肿大等,心电图常示低电压,ST段和T波变化,束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱,病人可因心力衰竭而死亡,必须密切观察,及时治疗。

有人把白喉心肌炎分为早期(第3~5天)和晚期(第5~14天)两种类型,早期系由于严重的毒血症所引起,可于数分钟至数小时内突然死亡;晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致,患者每有极度苍白后出现紫绀,腹痛,多见脉搏细弱,脉率减慢,第一心音不清楚甚至消失,心律可完全不规则,血压下降等表现。

(二)周围神经麻痹

表现为弛张性瘫痪,多发生在病程的3~4周,以软腭瘫痪最常见,语言呈轻微鼻音,吞咽流质时从鼻孔呛出,悬雍垂反射消失,其次为眼肌瘫痪,出现斜视,眼睑下垂,瞳孔扩大等,亦可发生面神经瘫痪,表现为口角歪斜,四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪,但很少见,脑脊液一般无异常发现。

(三)中毒性肾病

很少见,主要表现为尿量减少,尿中有白细胞和管型,一般无血尿。

白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎,淋巴结周围炎,中耳炎,肺炎等,偶有扁桃体周围脓肿发生,需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

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