2014-05-28 14:12:50

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医学内容仅供参考,不能视为治病就医依据
室性期前收缩(ventricular extrasystole)亦称室性过早搏动(ventricular premature beats,VPBs)简称室性早搏,是指在窦性激动尚未到达之前,自心室中某一起搏点提前发生激动,引起心室除极,为最常见的心律失常之一。在器质性心脏病和正常人均可见到。从胎儿直至高龄者均可发生。

折叠 编辑本段 症状体征

室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停跳”感,也有无症状者。期前收缩次数过多时自觉“心跳很乱”,可有胸闷、心前区不适、头昏、乏力,摸脉有间歇。这是由于期前收缩后的心搏增强和期前收缩后的代偿间歇所引起。心悸往往使患者产生焦虑,而焦虑又可使儿茶酚胺增加,使室性期前收缩更为频繁。

偶发室性期前收缩通常很少影响每分钟心排血量。实验表明,多发性室性期前收缩(≥5次/min)患者,当室性期前收缩在20次/min以下时,每分钟心排血量减少10%~15%;当出现二联律、三联律时,每分钟心排血量可减少15%~25%。当发生多源性室性期前收缩或短阵室性心动过速时,心排血量就会受到明显影响,症状就会更明显。如室性期前收缩发生在器质性心脏病患者,则往往可使心脏病的症状加重或诱发发作。

折叠 编辑本段 用药治疗

折叠 编辑本段 饮食保健

具体饮食建议需要根据症状咨询医生,合理膳食,保证营养全面而均衡。

饮食宜清淡,戒除烟酒,禁食辛辣刺激性食物。

折叠 编辑本段 预防护理

1.积极治疗原发病,消除期前收缩的原因,如纠正电解质紊乱,改善心肌供血,改善心脏功能等;预防外感;正确、按时服药。

2.避免精神紧张,保持精神乐观、情绪稳定;起居有常,勿过劳;戒烟酒,减少本病的诱发因素;饮食有节,少食肥甘厚腻的食品。

3.积极进行体育锻炼,控制体重。

折叠 编辑本段 病理病因

1.自主神经功能因素  此系室性期前收缩最常见的原因之一。当自主神经功能失调时,不论是迷走神经兴奋,还是交感神经兴奋,均可使心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡,可使不应期和传导速度发生改变,引发折返性室性期前收缩。儿茶酚胺分泌过多使心室自律细胞自律性增高,导致室性期前收缩等。过量的烟、酒、茶、咖啡等的摄入,精神过度紧张、过度疲劳、长期失眠、进食过饱、神经衰弱、自主神经功能紊乱,更年期等因素与室性期前收缩的发生有关。

应注意的是,一些器质性心脏病早期的患者就合并有自主神经功能紊乱而导致室性期前收缩,这给室性期前收缩的病因鉴别带来了困难。此时应加以分析,而不能简单地认为器质性心脏病患者发生的室性期前收缩均为器质性的。

2.左心室内假腱索与室性期前收缩  在有室性期前收缩而无器质性心脏病依据者,经超声心动图检测,56%~75%患者检出左心室内假腱索。假腱索所致的室性期前收缩系良性期前收缩,如发作不频繁则不需治疗。

3.器质性心脏病  室性期前收缩也多见于器质性因素,例如缺血性心肌病、冠心病、肺心病、风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病等;各种病因的心肌炎、心肌病,心力衰竭等,无论是急性弥漫性心肌病变,还是局灶性病变,均可因缺血、缺氧、炎症损害等导致异位节律点兴奋性增高或影响心肌纤维不应期或传导速度,引起室性期前收缩。

(1)心肌炎:室性期前收缩发生率为34.3%~81.3%,而室上性期前收缩为8%~28.1%。

(2)扩张性心肌病:室性心律失常的发生率高达83%~100%,复杂性室性心律失常(≥Lown Ⅲ级)发生率为58%~87%。尤其是当EF<0.40时易诱发室性心律失常。

(3)急性心肌梗死:室性期前收缩在急性心肌梗死早期、恢复期及晚期心律失常并发症中最常见。尤以起病最初数小时发生率最高。急性心肌梗死在监护期中室性期前收缩的检出率为63.2%。早年特别强调R-on-T型室性期前收缩是诱发快速性室性心动过速及心室颤动的“先兆”,据阜外医院报道,急性心肌梗死并发室性心动过速及心室颤动的患者,能证实确由R-on-T型室性期前收缩促发的仅分别为11%和6%。近年来认为,R-on-P型室性期前收缩在急性期出现也具有危险性。

(4)二尖瓣脱垂:有75%的患者可发生室性期前收缩,经活动平板运动试验后室性期前收缩发生率可达58%。

(5)高血压左心室肥厚:在无心功能不全时,室性期前收缩和短阵室性心动过速的发生率为2%~10%。如有心功能不全,发生率可明显增高。

(6)甲状腺功能亢进性心脏病:室性心律失常的发生率约为14%,以室性期前收缩多见。

(7)心力衰竭:常合并各种心律失常,以室性心律失常最多见,多并发于左心衰竭者。心力衰竭的严重程度与严重心律失常有一定相关性。

4.电解质平衡失调

(1)低血钾:易引起自律性增高,可出现房性期前收缩、室性期前收缩、室性及室上性心动过速及房室传导阻滞。

(2)低血镁:低血镁时易形成折返性心律失常,也可诱发与触发活动有关的心律失常。低血镁所引起的心律失常中以室性心律失常最常见。

5.药物  许多药物及抗心律失常药可致心律失常,最常见的是洋地黄。室性期前收缩在洋地黄中毒性心律失常中最多见,亦最早出现,发生率为50%~60%,可呈频发、二联律、三联律、多源性等。心房颤动伴室性期前收缩二联律、三联律是洋地黄中毒的特征性表现;双向性室性期前收缩亦是洋地黄中毒的特征。多源性或多形性室性期前收缩的出现,常提示为重度洋地黄中毒。

室性期前收缩的发生有较大的昼夜变异,通常上午比夜间多见,饭后比饭前多见。因此需记录24h心电图,才可真正了解室性期前收缩的频繁程度。室性期前收缩在每24h或每小时的频繁程度是各不相同的。

折叠 编辑本段 疾病诊断

室性期前收缩的诊断并不困难,但应与下列心律失常相鉴别。

1.室性期前收缩与房性期前收缩伴室内差异性传导的鉴别  两者鉴别点:

(1)房性期前收缩伴室内差异性传导时:其宽大畸形的QRS波前有异位房性P′波,P′波与QRS波的方向一致,P′-R间期应大于0.12s;而室性期前收缩与P波无关,P波可在室性期前收缩QRS波之前或之后,或重叠在QRS-T波群中。

(2)房性期前收缩伴室内差异性传导与室性期前收缩的QRS波起始向量不同:前者与窦性心律相同,后者则可不同。

(3)房性期前收缩伴室内差异性传导时:其QRS波畸形宽大的程度与R-P′间期长短有关,如R-P′间期长则畸形较轻,若R-P′间期短,QRS波群畸形明显。室性期前收缩无此规律。

(4)室性期前收缩的代偿间歇常是完全性的,而房性期前收缩伴室内差异性传导的代偿间歇是不完全性的。

2.室性期前收缩与房室交接区性期前收缩伴室内差异性传导的鉴别  当房室交接区期前收缩伴室内差异性传导时,如未逆传到心房则畸形宽大的QRS波前无逆行P′波,此时鉴别有一定困难,下列两点有利于房室交接区期前收缩伴室内差异性传导的诊断:

(1)期前收缩联律间距愈短,QRS波畸形宽大愈明显。

(2)宽大畸形的QRS波在V1导联呈三相性。

(3)房室交接区性期前收缩伴室内差异性传导如逆行至心房产生P′波:P′-R间期应<0.12s,则可确诊。而室性期前收缩无此特点。但是逆行P′波在QRS波后出现,并且连续出现,则认为房室交接区期前收缩伴室内差异性传导可能性大,但不能完全排除室性期前收缩。

3.室性期前收缩伴室性融合波与多源性室性期前收缩鉴别  多源性室性期前收缩的特点是:

(1)室性期前收缩的联律间期不固定。

(2)QRS波形态不同:而室性期前收缩伴室性融合波时室性期前收缩的联律间期是固定的,所发生的融合波是较少见的,大多数室性期前收缩无融合波,故QRS波形态大多是相同的。

4.心房颤动时伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别  两者的鉴别很重要。因临床意义和处理不同。如在服用洋地黄过程中,前者提示洋地黄的用量还不够,而后者提示洋地黄过量。两者的鉴别点有:

(1)室性期前收缩联律间期相等:而心房颤动伴室内差异性传导是由心房颤动下传的,通常无固定的间期。

(2)心房颤动伴室内差异性传导的起始向量与正常QRS波的起始向量相同,而室性期前收缩无此规律。

(3)心房颤动伴室内差异性传导时在V1导联上常呈现三相型右束支阻滞(呈rSR′型),而室性期前收缩较少见到。

(4)心室率缓慢的心房颤动中多出现室性期前收缩,而心室率快的心房颤动中多出现室内差异性传导。

(5)宽大畸形的QRS波与正常QRS波交替出现者为室性期前收缩二联律,特别对期前收缩联律间期固定者,而室内差异性传导一般不出现上述规则。

折叠 编辑本段 检查方法

实验室检查:

目前尚无相关资料报道。

其他辅助检查:

主要依据心电图检查。

1.室性期前收缩的典型心电图特点

(1)提早出现的QRS-T波群:其前没有和其有关的异位P波。

(2)QRS波群宽大畸形:粗钝或有切迹,时间一般大于或等于0.12s。

(3)T波方向常与QRS波主波方向相反:为继发性T波改变。

(4)有完全性代偿间歇。

(5)如为同一异位兴奋灶引起的室性期前收缩:则室性期前收缩与前一个心搏有固定的联律间期(配对间期、配对时间)。

2.对室性期前收缩典型心电图特点的详细描述

(1)QRS波:其形态取决于在心室的起源部位和激动在心室的传导情况,可发生在心室的任何部位。QRS波的时限常>0.12s,通常不超过0.16s;如>0.16s,则提示为病理性室性期前收缩。当发生室性融合波时,其QRS波形态可介于窦性和室性期前收缩QRS波之间。

(2)继发性ST-T改变。

(3)P波:室性期前收缩很少逆传至心房,但在室性期前收缩发出的前后,窦性冲动仍然发出而激动心房。

(4)室性期前收缩的联律间期:是固定的,并可持续多年不变。但在窦性心律不齐时,可见到当窦性心律较慢时联律间期可稍延长,窦性心律稍快时,联律间期可稍短,这种在同一导联上联律间期之差,不能大于0.08s。

(5)代偿间歇:大多数是完全性代偿间歇,少数为不完全性代偿间歇,见于室性期前收缩逆传到心房,使窦房结提前除极重新安排节律时;异位搏动室性期前收缩后以逸搏结束:室性期前收缩阻断了一个正在进行的文氏周期;在窦性心律不齐、心房颤动时发生的室性期前收缩,其代偿间歇可为不完全性的;插入性室性期前收缩无代偿间歇。

3.室性期前收缩的定位诊断

(1)左心室期前收缩:室性期前收缩QRS主波在Ⅰ、V5导联向下,在Ⅲ、V1导联向上,类似完全性右束支传导阻滞。

(2)右心室期前收缩:室性期前收缩QRS主波在Ⅰ、V5、V6导联向上,在V1、V2导联向下,类似完全性左束支传导阻滞。

(3)心底部室性期前收缩:室性期前收缩QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均向上,在aVR导联向下。

(4)心尖部室性期前收缩:室性期前收缩QRS主波均向下,在aVR导联向上(图1)。

4.室性期前收缩的特殊类型

(1)间位性室性期前收缩:间位性室性期前收缩(interpolated VPBs)亦称插入性室性期前收缩。心电图特点:

①提前出现的宽大畸形的QRS-T波插入两个窦性搏动之间,这两个窦性搏动之间的距离等于一个窦性心动周期。

②无代偿间歇。

③室性期前收缩后的窦性P′R间期正常或延长。

④当P′R间期延长时:室性期前收缩后两个窦性搏动的R-R间期,可比一个窦性P′P间期略长。

⑤间位性室性期前收缩可发生在一个窦性心动周期的前半段,也可发生在后半段。在后半段发生也是提前发生的。

⑥多发生在窦性心动过缓时。

⑦当窦性心律较慢时:亦可以有两个室性期前收缩插在两个窦性搏动之间(图2)。

(2)室性期前收缩呈规律的联律出现:如在几个窦性节律后固定出现一个室性期前收缩,称为期前收缩呈联律。其联律间期固定。如每个窦性节律后出现一个室性期前收缩称为室性期前收缩二联律。如两个窦性节律后出现一个室性期前收缩,称为室性期前收缩三联律,以此类推,但必须连续出现3组。室性期前收缩三联律有两种表现:

①2个窦性搏动后有1个室性期前收缩:连续3组,比较常见(图3 V5导联)。

②1个窦性搏动后有2个室性期前收缩:连续3组(图3 V1导联)。

(3)室性期前收缩的二联律法则:恒定在长心动周期后出现,并形成联律间期固定的室性期前收缩二联律,称为二联律法则(rule of bigeminy)。心电图表现:室性期前收缩仅发生在长的R-R间期后。室性期前收缩后的长间歇又为下一个慢率性室性期前收缩创造条件,周而复始,便形成了联律间期固定的单源性室性期前收缩二联律(图4)。它常见于期前收缩代偿间歇之后、2∶1房室传导阻滞之后或心房颤动的长R-R间期之后。

(4)室性期前收缩的反二联律法则(reversed rule of bigeminy):应称非慢率性室性期前收缩,很少见。心电图表现:室性期前收缩的联律间期不长,可很短。室性期前收缩的R-R间期不是长的(图5)。如伴有窦性心律不齐,则室性期前收缩均在短的心动周期后发生。

(5)室性期前收缩连发:是指两个室性期前收缩连续出现,心电图上这两个室性期前收缩的形态可略有不同。若3个室性期前收缩连续发生则称为短阵室性心动过速(非持续性室性心动过速)。

(6)R-on-T现象(R-on-T综合征):发生于收缩期较早的室性期前收缩出现在前一心动周期的T波上,在T波波峰或前支或后支,是发生在心室复极不完全,心室处于易反复激动的易损期。可分为A型和B型两种类型。

①A型R-on-T综合征:为室性期前收缩联律间期缩短,而室性期前收缩前窦性搏动的Q-T间期正常。室性期前收缩的联律间期与Q-T间期两者之比>1时,R-on-T室性期前收缩单发,两者之比若<1时,则室性期前收缩可呈多发形成短阵室性心动过速(图6)。

②B型R-on-T综合征:为Q-T间期延长而联律间期相等时易发生。心电图表现发生在Q-T间期延长的基础上,出现较早的室性期前收缩R-on-T,可引起短暂的阵发性室性心动过速,亦易引起长联律间期、二联律、三联律、双向性室性期前收缩、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动等,也有发生猝死者(图7)。

(7)舒张晚期室性期前收缩与R-on-P现象:室性期前收缩发生在舒张晚期。窦房结冲动已传至心房,出现P波。心电图表现为

折叠 编辑本段 并发症

如出现频发的室性期前收缩可引起头晕、乏力,甚至诱发心绞痛发生。

折叠 编辑本段 预后

室性期前收缩大量出现可见于器质性心脏病患者,也可见于无器质性心脏病的健康人。其预后决定于产生室早的基本原因、心脏病变的程度、全身情况及室早出现的频率和性质。这些因素的不同,室早的预后差别较大,从仅有轻微心悸症状到发生猝死。大多数功能性室早无基础心脏病,也无临床症状,不需治疗,预后良好。业已证明室早是预测恶性心律失常和冠心病死亡率的独立预测指标,器质性室早最重要的是增大心脏性猝死的危险性,因此对冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭等出现的室早应积极控制,以预防致命性室性心律失常的发生,减低猝死的危险。

折叠 编辑本段 发病机制

大多数室性期前收缩是由于折返引起的,少部分是由自律性异常和触发性激动所引起的。

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