2018-03-13 11:22:21

意识障碍 锁定

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医学内容仅供参考,不能视为治病就医依据

意识是指中枢神经系统对体内外刺激的应答能力,是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力。意识清醒表现为觉醒状态正常,有良好的定向力(包括对时间、空间、人物及自身的判断力),意识内容正常(包括认知、记忆、思维、推理、判断、情感等)。当颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统,则出现各种不同程度或不同类型的觉醒状态及意识内容的异常。临床上将人的觉醒状态、定向力、意识内容出现障碍称为意识障碍(disorders of consciousness)。

基本信息

  • 中文名

    意识障碍

  • 英文名称

    disorders of consciousness

  • 发病部位

    头部

  • 相关疾病

    窦性停搏、暴发性肝炎样综合征、闭合性脑外伤、多发性颅内血肿、癫痫伴发的精神障碍、餐后血糖过低症、低血糖症肝性脑病等

  • 检查项目

    体格检查、神经系统专科检查、实验室常规、脑脊液检查、脑电图、头颅CT和MRI等

  • 主要病因

    颅脑感染性疾病、颅脑占位性病变、脑血管病变、颅脑损伤、全身性疾病等

折叠 症状起因

(一)颅脑疾病

常见于各种颅内感染及非感染性严重病变。

1、感染性:如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。

2、非感染性:

(1)占位性病变:如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。

(2)脑血管疾病:如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。

(3)颅脑外伤:如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。

(4)癫痫。

(二)全身性疾病

可分为感染性及非感染性两类。

1、感染性:见于全身各种严重感染性疾病,如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。

2、非感染性:

(1)心血管疾病:如阿-斯综合征、重度休克等。

(2)内分泌与代谢障碍:如甲状腺危象、黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷(酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷)、低血糖症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病,以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。

(3)中毒:如有机磷、安眠药、酒精、毒蕈、鱼胆、一氧化碳、海洛因等中毒。

(4)物理性损伤:如中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤等。[1]

折叠 常见疾病

脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染、脑肿瘤、颅内血肿、囊肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、癫痫、伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症、阿-斯综合征、重度休克、甲状腺危象、黏液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷、低血糖症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等。

折叠 诊断

1、确定是否为意识障碍,短暂的意识丧失—晕厥一般不归于意识障碍的范畴,也不应将眩晕诊断为意识障碍。昏迷应与精神抑制状态、木僵、闭锁综合征鉴别。

2、判定意识障碍的类型及程度,确定是哪种意识障碍。评判意识障碍的类型及程度对判断预后有帮助。

3、确定可能的病因,病因常从颅脑疾病及全身疾病两大类考虑,每大类疾病又可从感染及非感染性疾病考虑。因为几乎每种严重疾病都可引起意识障碍,故有时鉴别诊断较困难。意识障碍的鉴别诊断除需详细地询问病史及体格检查外,还应借助于辅助检查,如血、尿、粪常规检查、脑脊液检查,有选择地进行血生化、血气分析、血培养等检查;疑中毒时做毒物检查;有指征时选择心电图、脑电图、CT、MRI等检查。

折叠 鉴别诊断

(一)闭锁综合征

闭锁综合征又称去传出状态,系脑桥基底部病变所致。主要见于脑干的血管病变,多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞,导致脑桥基底部双侧梗死所致。

(二)木僵

表现为不语不动,不吃不喝,对外界刺激缺乏反应,甚至出现大小便潴留,多伴有蜡样屈曲、违拗症,言语刺激其痛处时可有流泪、心率加快等情感反应,缓解后多能清楚回忆发病过程。

折叠 检查

对意识障碍患者,首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、休克及脑疝等,如有这些情况,则应首先进行紧急处理。患者生命体征平稳之后,再向家属或陪护人询问病史及发病过程,进行全面、系统而又有重点的体格检查、实验室检查及特殊检查,寻找意识障碍发生的原因。

(一)一般状态的检查

1、体温:昏迷前有发热,应考虑中枢神经系统或其他部位的感染。昏迷后发热,则应考虑丘脑下部体温调节中枢的障碍,此外,脑干出血、椎基底动脉血栓也易引起昏迷和发热。体温过低时可能见于酒精中毒、低血糖、巴比妥类药物中毒、脱水或末梢循环衰竭等。

2、脉搏:脉搏缓慢有力,可能见于颅内压增高、酒精中毒;脉搏慢而小见于吗啡类药物中毒;脑膜炎病人的脉搏多细速;颠茄类中毒、氯丙嗪中毒时脉搏显著加快;脉搏过于缓慢,可能见于房室传导阻滞;脉搏增快,可能见于心脏异位节律。

3、血压:血压明显增高者可能见于脑出血、椎基底动脉血栓形成等;血压降低者可能见于心源性休克、外伤性内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷、药物过敏、安眠药中毒、酒精中毒等。

4、呼吸:要注意呼吸的频率、节律和深度。脑的不同部位损害可引起不同的呼吸紊乱形式,将有助于病变水平的定位。

5、口味异常:酒精中毒者带有酒味,糖尿病酸中毒有腐败性水果味或丙酮味,尿毒症者有尿臭味,肝昏迷者有腐臭味或氨味。

6、皮肤:皮肤灼热干燥可见于热射病昏迷、抗胆碱能药物中毒;皮肤湿润见于休克、有机磷中毒、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒和心肌梗死等;缺氧时可皮肤发给,一氧化碳中毒时皮肤呈樱桃红色,休克、贫血、心肺功能不全及尿毒症时皮肤呈苍白色,败血症、流行性脑膜炎时皮肤可有淤点。此外,尚需检查皮肤尤其是头颅部分的皮肤有无伤痕或骨折,可作为颅脑损伤以及癫痈大发作的佐证。

(二)神经系统检查

1、头颅:有无颅脑损伤、头皮的撕裂和血肿、颅底骨折的证据,如血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。

2、脑膜刺激征:有无颈项强直,Kernig征和Brudzinski征是否阳性。如有脑膜刺激征,可考虑脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑出血或后颅凹肿瘤。颈项强直或伴有颈痛是枕骨大孔庙的早期表现。

3脑神经症状和体征

(1)瞳孔:两侧瞳孔散大,可见于酒精和阿托品中毒、糖尿病性昏迷以及脑干损伤的晚期症状。两侧瞳孔缩小可见于吗啡、鸦片类中毒以及脑桥被盖部病损。一侧瞳孔散大在排除动眼神经麻痹后应考虑脑疝的发生。一侧瞳孔缩小,可见于Horner征。

(2)眼球位置;大脑半球病变向病灶侧凝视,一侧脑桥病变时两眼向病灶对侧凝视;但刺激性病灶正相反。丘脑底部和中脑首端病损,眼球转向内下方。下部脑干病变可出现眼球水平或垂直性自发浮动现象。

(3)对光反射:瞳孔对光反射的灵敏度常与昏迷程度成正比,消失时预后极差。

(4)角膜反射:角膜反射消失表明昏迷程度较深。

(5)眼底:严重视乳头水肿可为长期颅高压的结果,应考虑有无肿瘤及其他占位病变。蛛网膜下腔出血时可有视网膜浅表出血。若视网膜有广泛的渗出物和出血则应考虑有无糖尿病、尿毒症、高血压等。

4、运动功能:主要检查有无肢体瘫痪,若四肢运动功能完全丧失,则表明两侧大脑半球、脑干下部的严重病损。

5、反射:主要检查深反射、浅反射及病理反射,左右有无差别。两侧反射不对称,提示有局灶性病变。如果深浅反射均减低甚至消失,提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。

折叠 治疗

1、积极治疗原发病。

2、给予对症处理。

意识障碍患者应给予紧急治疗,以防止中枢神经系统的功能进一步恶化,同时须维持患者的生命体征如呼吸、血压、心跳。患者如有低血压、低血糖、缺氧、血中CO2潴留、体温过高或过低都应立即给予对症处理。如患者的通气量明显不足,应使用气管插管及呼吸机辅助呼吸,并保持呼吸道通常。有瞳孔散大,表示间脑受到挤压,应立即给予脱水降颅压的药物。

3、预防并发症。

折叠 临床表现

短暂的意识障碍如晕厥,是一种突发而短暂的意识丧失,不能维持站立而晕倒,常由大脑一过性广泛性供血不足所致。而临床上所说的意识障碍通常是指持续时间较长的意识障碍,一般可分为5种。

(一)嗜睡

是最轻的意识障碍,患者处于病理持续睡眠状态。轻刺激如推动或呼唤患者,可被唤醒,醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝。刺激停止后又迅速入睡。

(一)意识模糊

是一种常见的轻度意识障碍,意识障碍程度较嗜睡重。具有简单的精神活动,但定向力有障碍,表现为对时间、空间、人物失去正确的判断力。

(三)谵妄

是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍,伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期,也可见于某些中毒(急性酒精中毒)、代谢障碍(肝性脑病)等。

(四)昏睡

患者几乎不省人事,不易唤醒。虽在强刺激下(如压迫眶上神经)可被唤醒,但不能回答问题或答非所问,且很快又再入睡。

(五)昏迷

意识丧失,任何强大的刺激都不能唤醒,是最严重的意识障碍。

1.浅昏迷:意识大部分丧失,强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。

2.深昏迷:意识全部丧失。对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,角膜反射、瞳孔对光反射均消失,眼球固定,可出现病理反射。

折叠 日常护理

(一)一般护理

1、病室内温湿度适宜,环境清洁,限制探视、陪伴。

2、严密监测意识及生命体征变化。此外,还应注意观察瞳孔大小、对光反射、角膜反射及压眶疼痛反应以及全身情况、神经系统的体征变化等,并作详细记录。当出现昏迷加深、瞳孔进行性散大、呼吸不规则、血压不稳定时,应及时报告医生。

3、保持呼吸道通畅:因昏迷患者呼吸道纤毛运动、咳嗽反射、吞咽反射减弱甚至消失,易使分泌物堆积,发生误吸,可造成窒息和吸入性肺炎。护理中应定时翻身、扣背、吸痰。

4、吸氧:脑组织缺氧可加重脑水肿,使意识障碍加重。吸氧有利于维持全身重要脏器的功能,并可预防潜在的并发症,如颅内压增高和脑水肿。

5、遵医嘱按时给予脱水降颅压药物

6、降低血压:在长期高血压病变的基础上,血压骤升、血管破裂是脑出血的常见原因。血压降至过低可造成脑供血不足,加重意识障碍。

7、维持水及电解质平衡,严格记录24h出入量。静脉输液可维持患者水分及能量代谢的需要,保证重要脏器有足够的血流灌注,防止电解质及酸碱平衡失调。

8、不能进食者可给予鼻饲,以提供充足的营养及水分满足机体的需要量,避免发生营养障碍,增强机体免疫力,减少并发症并可避免水、电解质紊乱的发生。长期昏迷患者可给予鼻饲。

9、保持大便通畅,如患者3天无大便,可遵医嘱给予缓泻药,并帮助患者养成每日定时排便的习惯,每日给患者腹部按摩,促进肠蠕动。

(二)预防并发症的护理

进行口腔、眼睛、泌尿系统、皮肤等的护理,放置瘫痪肢体肌肉挛缩,关节僵硬畸形。

(三)健康教育

昏迷后患者常留有肢体瘫痪或语言障碍,还需继续给予细致的生活护理,同时教育患者坚持肢体的功能锻炼及语言训练。可配合体疗、针灸、理疗等以助恢复。对于长期卧床的患者,需指导家属掌握预防压疮及肺部感染的方法。[1]

参考资料

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