2015-06-27 12:38:33

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胆囊良性肿瘤原属少见病。近年来由于影像诊断技术的发展和应用,尤其是B超技术在胆道外科的普遍应用,胆囊良性肿瘤的检出明显增多。据国内不完全统计,胆囊良性肿瘤占同期胆囊切除病例的4.5%~8.6%。胆囊壁良性肿瘤的命名比较混乱。在既往的文献中,将胆囊良性肿瘤笼统地称为乳头状瘤(papilloma)或息肉(polyp)。日本学者则称为胆囊隆起样病变。近年来,在国内常习惯称为胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)。上述命名均不甚完美。

折叠 编辑本段 症状体征

胆囊良性肿瘤病人多无特殊的临床表现。最常见的症状为右上腹疼痛或不适,一般症状不重,可耐受。如果病变位于胆囊颈部,可影响胆囊的排空,常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛,尤其在脂餐后。其他症状包括消化不良,偶有恶心、呕吐等,均缺乏特异性。部分病人可无症状,在健康检查或人群普查时才被发现。

患者多无明显体征,部分病人可以有右上腹深压痛。如果存在胆囊管梗阻时,可扪及肿大的胆囊。

折叠 编辑本段 用药治疗

对于直径小于10mm的病变,又无明显的临床症状,无论单发或者多发,可暂不手术,定期做B超观察随访。当发现病变有明显增大时,应考虑手术治疗。胆囊良性肿瘤尚无有效的药物治疗方法,外科手术切除胆囊是主要的治疗手段。

1.手术指征  ①病变大于10mm;②怀疑为恶性肿瘤,病变侵及肌层;③良性与恶性难以确定;④经短期观察病变增大较快;⑤病变位于胆囊颈管部影响胆囊排空;⑥有明显的临床症状及合并胆囊结石或急慢性胆囊炎等。凡具有上述指征之一者,均应手术治疗。

2.手术方法的选择  单纯胆囊切除术适用于各种胆囊良性肿瘤。如果胆囊良性病变发生癌变且已侵及肌层甚至浆膜层,应按胆囊癌处理。在胆囊切除术中,应解剖检查胆囊标本,对可疑病变常规做冷冻切片病理检查,以发现早期病变。

折叠 编辑本段 饮食保健

胆囊良性肿瘤吃什么好?  

1、可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品,如山楂、乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。

2、保护消化系统功能可用甜菜、杨梅、山药、薏苡仁、萝卜等。

3、多食有益于利胆和抗癌的食品,如荞麦、薏苡仁、猴头菇、豆腐渣、金针菜、海参、无花果、芝麻、沙棘等。

4、多吃谷类、粗粮、豆类及其制品、新鲜瓜果和蔬菜及大蒜、香姑、木耳、洋葱、鱼等具有降低胆固醇作用的食物。

5、多吃富含维生素A、B族及维生素C的食物,如橘子、苹果、西红柿等水果蔬菜。

胆囊良性肿瘤最好不要吃哪些食物?

(1)控制脂肪量是胆囊疾患病人饮食中最重要。一般来说,全日供给油脂20克左右,但不可集中于一餐,要三餐大致均匀。因为脂肪过多易引起绞痛,禁用油煎、炸的食物,最好用植物油,有助于胆汁排泄,不用猪油等动物油脂。

(2)少吃或不吃胆固醇高的食物,如:松花蛋、蛋黄、鱼籽、动物肝、心、肾、胃等内脏及肥肉等。全日饮食中供给胆固醇量不超过300毫克.

折叠 编辑本段 预防护理

预防:

1.保持愉快的心理状态,养成良好的饮食习惯,禁食辛辣,少食厚腻食品,不要饮烈性酒。

2.对于40岁以上的人,特别是妇女,要定期进行B超检查,发现有胆囊炎、胆结石或息肉等,更应追踪检查,发现病情有变化应及早进行治疗。

3.积极治疗癌病变前,迟早社除可能引起癌变的诱因,如积极治疗胆囊炎,对于有症状的胆结石或较大的结石要尽早行胆囊切除术。

折叠 编辑本段 病理病因

概括地说,胆囊良性肿瘤病因尚不清楚,胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤,又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常,导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层,组织细胞过度膨胀造成;亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成;后者则由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生,并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。

胆囊腺肌瘤属于胆囊增生性病变之一,是由于胆囊黏膜增生肥厚。罗-阿窦数目增多并扩大成囊状,穿至肌层深部,窦与胆囊腔之间有管道相通,形成假性憩室。

折叠 编辑本段 疾病诊断

以下几方面,对胆囊息肉样病变的鉴别诊断会有所帮助。

病变的大小从表4可见,大部分良性病变<15mm,>15mm的病变为恶性的可能性相当高。日本第21届胆道疾患研究会还将胆囊小隆起样病变定义为小于15mm的病变。

由于影像学特征缺乏特异性,在很大程度上,病变的大小是惟一的或主要的区别点,因此,病变的大小则成为判定病变良恶程度的初步指标。但是各家的标准不一致。我国绝大多数学者与Koga的意见相同,认为>10mm的病变应疑为恶性,并确定该点为手术指征之一。事实上,小部分早期癌或腺瘤内癌也小于10mm,现单纯根据病变的大小来判定病变的良恶性仍然是不完善和不安全的。

1.病变的数目  胆囊息肉,尤其是胆固醇息肉,大部分为多发。胆囊腺瘤多为单发,少数为多发。腺瘤恶变虽然时有报道,但是尚未见到在同一胆囊内有多发腺瘤内癌的报道。因此认为,多发病变为良性可能性大,大于10mm的单发病变应疑为恶性。

2.病变的形态  不少资料表明,有蒂腺瘤明显多见,但是腺瘤有蒂或无蒂与其恶变之间尚无明确的规律,尚需要大样本的统计分析,才能获得肯定的结论。

3.病变发生的部位  颗粒细胞瘤常发生在胆囊的颈管部,局限性腺肌瘤样增生多见于胆囊底部,其他的胆囊良性病变可发生在胆囊的任何部位。

综上可见,术前的影像学表现缺少特异性,病变的大小仅仅是鉴别诊断的初步标准。对于B超诊断有困难的病例,可进一步进行EUS或选择性胆囊动脉造影,有益于鉴别诊断。最终诊断仍然要依靠病理组织学检查。

在临床工作中,还要与上腹部的其他病变,包括十二指肠溃疡、肝外胆道结石、慢性胰腺炎和肝炎等相鉴别。否则,手术治疗后仍会残留症状。

折叠 编辑本段 检查方法

实验室检查:

本病无特异性试验室诊断指标。

其他辅助检查:

1.超声检查  B超为诊断胆囊息肉样病变的首选方法,具有无创、简便、经济和病变检出率高和易普及等优点。胆囊息肉样病变的共同特点是向胆囊腔内隆起的回声光团,与胆囊壁相连,不伴有声影,不随体位改变而移动。胆固醇息肉常为多发,息肉样,有蒂,常小于10mm,蒂长者可在胆囊内摆动,高辉度不均一的回声光团,无声影,不随体位变动而移位。炎性息肉呈结节状或乳头状,多无蒂,直径常小于10mm,最大可达30mm,有蒂或无蒂,呈低辉度回声、无声影。腺肌瘤样增生B超下可见突入肥厚胆囊壁内的小圆形囊泡影像和散在的回声光点。超声检查的误诊率或漏诊率受胆囊内结石的影响,往往是发现了结石,遗漏了病变。也有因病变太小而未被发现者

超声内镜检查(EUS)可清楚地显示出胆囊壁的3层结构,从内向外显示,回声稍高的黏膜和黏膜下层,低回声的肌纤维层和高回声的浆膜下层和浆膜层。在胆固醇息肉、腺瘤及胆囊癌的鉴别诊断方面有重要作用,对于B超难以确诊的病例,用EUS检查有效。胆固醇息肉为高回声光点组成的聚集像或多粒子状结构,胆囊壁3层结构清楚。胆囊癌为乳头状明显低回声团块,胆囊壁的层次破坏或消失,并可了解肿瘤浸润的深度。此法对胆囊壁息肉样病变的显像效果明显优于普通B超检查,但对于胆囊底部病变的检查效果较差。

2.X线胆囊造影  包括口服胆囊造影、静脉胆道造影及内镜逆行性胆道造影等,是一项有用的诊断方法。影像特点主要为大小不等充盈缺损。但是大多数报道认为胆囊造影的检出率和诊断符合率偏低,一般约为50%(27.3%~53%)。检出率低受胆囊功能不良、病变过小或胆囊内结石等因素的影响。

3.CT检查  胆囊息肉样病变的CT检出率低于B超,高于胆囊造影,检出率为40%~80%不等。其影像学特点与B超显像相似。如果在胆囊造影条件下行CT检查,显像更为清楚。

4.选择性胆囊动脉造影  根据影像上羽毛状浓染像、动脉的狭窄或闭塞等特点,可区别肿瘤或非肿瘤病变。但是早期的胆囊癌和胆囊腺瘤均可能没有胆囊动脉的狭窄和闭塞像或均有肿瘤的浓染像,两者间的鉴别较困难。

折叠 编辑本段 并发症

伴有胆囊结石者可有胆囊结石的症状。偶见胆囊乳头状腺瘤部分脱落导致梗阻性黄疸。

折叠 编辑本段 预后

胆囊良性肿瘤的手术治疗效果是满意的,满意率约85%。治疗效果取决于术前症状是否明显,是否合并其他疾病以及是否发生术后并发症等几个方面。即使发生恶变,早期发现,及时诊断,合理治疗,预后也满意。

折叠 编辑本段 发病机制

不同病变的病理学特点简要归纳如下。

1.胆囊良性肿瘤

(1)腺瘤:腺瘤是来自于胆囊黏膜上皮的良性肿瘤,约占胆囊良性病变的23%(表3),约占同期胆囊切除病例的1%,女性比较多见。小儿偶见报道。部分病例同时伴有胆囊结石。胆囊腺瘤大多数为单发,少数多发;可发生在胆囊的任何部位;褐色至红色;平均直径(5.5±3.1)mm(1~25 mm),大多数腺瘤小于10mm。

胆囊腺瘤又被进一步分为乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤。两者发病率相近。

①乳头状腺瘤:又可再分为有蒂和无蒂两种。前者多见,镜下显示呈分支状或树枝结构,带有较细的血管结缔组织蒂与胆囊壁相连,有单层立方上皮或柱状上皮覆盖,与周围正常的胆囊黏膜上皮移行较好。

②非乳头状腺瘤:又称为腺管腺瘤。大部分有蒂,镜下可见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕。偶尔腺体显示囊样扩张。覆盖的单层柱状上皮与胆囊黏膜上皮相连续。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体,故称为腺管腺瘤。有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。  

少数腺瘤可介于乳头状腺瘤和非乳头状腺瘤之间,也可合并胆囊结石。腺瘤内癌或腺瘤癌变也时有报道。

关于腺瘤的癌变倾向,仍然存在争论,部分学者持否定意见,认为缺乏腺瘤癌变的直接证据。Vadheim(1944)首先报道了胆囊腺瘤癌变4例。近30年来不断有腺瘤恶变的报道:A.统计1989年国内报道,腺瘤的癌变率约为11.3%,1989年Ishikawa报道无蒂腺瘤癌变(33%)明显高于有蒂腺瘤(13%)。1982年,Kozulka报道了7例腺瘤恶变,有6例为乳头型腺瘤,其中半数含有管状腺瘤成分;B.腺瘤的大小与恶变的关系:Kozuka报道良性腺瘤的大小平均直径为(5.5±3.1)mm,而恶变的腺瘤平均直径为(17.6±4.4)mm,因此将判断腺瘤的良恶界限定为直径12mm,超过12mm者恶变的可能性很大。白井良夫(1986)认为,最大直径超过15mm的胆囊隆起性病变有相当高的恶性的可能性。我国学者则认为,超过10mm者应警惕有恶变,并将该项指标定为重要的手术指征之一。1988年,Koga报道94%的良性病变直径小于10mm,88%的恶性病变大于10mm,因此,当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。事实上仍有少部分腺瘤在直径小于10mm时,就已经发生了癌变,所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕;C.1982年,小塚贞雄观察,随着腺瘤体积的增大,间质变少,腺管互相接近,上皮细胞核逐渐增大,部分出现假复层上皮细胞,癌的先行性病灶改变逐渐明显。在大的腺瘤中,常常出现上皮细胞排列紊乱,部分细胞核更大,上皮细胞的假复层排列更为明显,提示了腺瘤在组织学上有恶变的移行迹象;D.Kozuka观察了79例胆囊浸润癌中15例(19%)有腺瘤组织残余,提示部分胆囊癌变来源于早已存在的腺瘤组织。

上述提示:①腺瘤有较高的癌变率;②随着腺瘤的增大恶变率增高;③腺瘤组织内在组织学上有恶变移行迹象;④相当比例的胆囊浸润癌中有腺瘤组织残余,以上4点足以说明胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变。

有人还注意到胆囊腺瘤癌变病例的年龄偏高,女性偏多。部分胆囊癌或腺瘤癌变的同时伴有胆囊结石,因此认为腺瘤癌变与胆石的存在及其对胆囊黏膜的慢性机械刺激有密切关系。不伴有胆结石的腺瘤很少恶变。

(2)来源于支持组织的胆囊良性肿瘤:此类良性肿瘤更为罕见,包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和颗粒细胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的镜下结构与发生在其他部位的同类肿瘤是完全相同的。

胆囊颗粒细胞瘤(granular cell tumor,GCT)非常罕见。世界上仅有20余例报道。既往该病被称为颗粒细胞成肌细胞瘤。该病多见于胆囊管,占肝外胆道系统GCT的37%。肉眼所见显示,胆囊管的局限性息肉样、褐黄色、较硬的小病变,造成胆囊管的狭窄和梗阻,导致胆囊的黏液囊肿。组织学显示神经源性,细胞内的嗜酸性颗粒,呈PAS强阳性反应。临床上,胆囊造影显示胆囊不显影或无功能。到目前为止,尚未见到胆囊

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