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2022-04-13 20:06:02

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所属类别 :
疾病
疾病
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医学内容仅供参考,不能视为治病就医依据
尿路感染又称泌尿系统感染,是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应,通常伴随有菌尿和脓尿。劳淋之病名出《中藏经·论诸淋及小便不利》:"劳淋者,小便淋沥不绝,如水之滴漏而不断绝也。"《诸病源候论·淋病诸候》:"劳淋者……其状尿留茎内,数起不出,引小腹痛,小便不利,劳倦即发也。"病原菌侵犯尿路任何部位引起的炎症称为尿路感染,病原体在尿路中生长繁殖,并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症,是细菌感染中最常见的一种感染,尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染按其感染部位有上尿路感染的肾盂肾炎和输尿管炎;和下尿路感染的膀胱炎和尿道炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎,好发于女性。

基本信息

  • 挂什么科

    泌尿外科

  • 哪些症状

    排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿

  • 好发人群

    育龄期妇女,老年人,免疫力低下人群

  • 需做检查

    尿常规检查、尿细菌培养

  • 引发疾病

    肾乳头坏死、肾周围炎、肾周围脓肿

  • 治疗方法

    药物治疗

  • 常用药物

    磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星

  • 治疗费用

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(500-1000元)

  • 患病比例

    1%

  • 治愈率

    90%

  • 治疗周期

    2周

折叠 编辑本段 病因

西医病因: 

①尿路梗阻:尿路结石、肿瘤、狭窄均可引起尿路梗阻。前列腺肥大、神经源性膀胱则可致尿流不畅和膀胱残余尿增多。尿路梗阻者中约60%并发肾盂肾炎。

②尿路畸形或功能异常:多囊肾、肾盂或输尿管畸形和肾发育不全等常可引起尿液膀胱输尿管返流,甚或肾内返流,为细菌上行感染提供了有利条件。

③局部创伤或防御功能降低:导尿、膀胱镜检及泌尿系统手术均可诱发感染。

④全身性抵抗力低下:糖尿病、长期服用肾上腺皮质激素、慢性消耗性疾病、慢性腹泻、心衰、肾淤血等的尿路感染发生率均增高。

⑤妊娠和性生活:妊娠妇女雌激素分泌增多,使输尿管平滑肌张力降低,蠕动减弱,妊娠后期膨大的宫体压迫输尿管及膀胱导致尿流不畅,膀胱输尿管返流亦增多。性生活时由于女性尿道口受压内陷和创伤等,前尿道的细菌可直接挤入膀胱引起感染。

尿路感染为常见病,女性的发病率明显高于男性,约为(6-10):1;在20-40岁的女性,和女性婴幼儿中尤为多见,50岁以上男性也常发病。

强度与传播:

尿路感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌,其他尚有肠球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌,少数为真菌。无并发症或夹杂症的急性单纯性下尿路感染和医院外发生的上尿路感染,其病原菌主要为大肠杆菌。反覆发作膀胱炎的病原菌约 85%。为大肠杆菌,其他尚有克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌。医院内尿路感染的病原菌主要为克雷伯菌属、肠杆菌属、绿脓杆菌、肠球菌和念珠菌属,尿路感染伴前列腺肥大者的病原菌常为肠球菌,血行感染者的病原菌常为葡萄球菌属和肠球菌。约5%-6%的患者有两种以上细菌感染。病原菌引起尿路感染通过下列途径:①上行性感染:是最主要的感染途径。正常情况下,在尿道口、肛周有大量正常菌群,女性和男性前尿道亦存在一走量细菌,当机体抵抗力降低时,又有某些诱发因素,如导尿、膀胱镜检或输尿管插管术等的存在,会阴部细菌可繁殖并进入尿道,前尿道细菌亦可被带入膀胱造成上行感染。据统计一次导尿的感染率为1%-2%,留置导尿96h的感染率可高达90%以上。女性患者由于尿道短而直,并缺少一些抑菌因子,故尿路感染的发生率远高于男性。此外膀胱输尿管返流的存在也是上行感染的重要因素。②血源性感染:较少见,败血症时,或病原菌自肾外任何部位的感染灶经血循环播散至肾脏,导致肾盂肾炎发生。③淋巴性感染:结肠病变时,该处细菌可经淋巴管播散至肾;盆腔感染时,细菌亦可经输尿管周围淋巴管播散至肾脏。 ④邻近组织的直接蔓延:如阑尾脓肿,偶而结肠憩室炎、 瘘管等处的细菌可直接引起肾盂肾炎。

发病机理:

正常泌尿道对入侵细菌有清除、吞噬和抑制的作用。尿液经常不断自输尿管进入膀胱,排出体外,具冲洗和稀释细菌作用,可减少感染机会。膀胱粘膜上有粘液素,可粘附细菌便于白细胞吞噬。尿液pH<6,尿液中抑菌物质如尿素、溶菌酶、IgG和IgA等的存在均不利于细菌的生长,当机体全身或泌尿道局部防御机制发生障碍时,进入膀胱的细菌可在该处繁殖或上行至肾盂,扩散至肾实质引起膀胱炎或肾盂肾炎。由于细菌的反覆感染,肾小管可被破坏,产生瘢痕而闭合,呈慢性病变。部分细菌在抗生素作用下尚可形成无细胞壁的L型细胞,成为持续存在的细菌抗原,并产生免疫反应不断破坏肾组织。肾内小动脉炎可导致肾缺血病变。以上因素是导致慢性肾盂肾炎的重要原因。

中医病机:

劳淋指因热淋等迁延日久或反复发作,邪毒蕴结,气阴亏损,常因劳倦或外感而发。

折叠 编辑本段 症状

1.急性单纯性膀胱炎

发病突然,女性患者发病多与性活动有关。主要表现是膀胱刺激征,即尿频、尿急、尿痛,膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感;尿频程度不一,严重者可出现急迫性尿失禁;尿混浊、尿液中有白细胞,常见终末血尿,有时为全程血尿,甚至见血块排出。一般无明显的全身感染症状,体温正常或有低热。

2.急性单纯性肾盂肾炎

(1)泌尿系统症状包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征;血尿;患侧或双侧腰痛;患侧脊肋角有明显的压痛或叩击痛等;

(2)全身感染的症状如寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等,常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

3.无症状菌尿

无症状菌尿是一种隐匿性尿路感染,多见于老年女性和妊娠期妇女,患者无任何尿路感染症状,发病率随年龄增长而增加。

4.复杂性尿路感染

复杂性尿路感染临床表现差异很大,常伴有增加获得感染或治疗失败风险的其他疾病,可伴或不伴有临床症状(如尿频、尿急、尿痛,排尿困难,腰背部疼痛,脊肋角压痛,耻骨上区疼痛和发热等)。复杂性尿路感染常伴随其他疾病,如糖尿病和肾功能衰竭;其导致的后遗症也较多,最严重和致命的情况包括尿脓毒血症和肾功能衰竭,肾衰竭可分为急性和慢性,可逆和不可逆等。

折叠 编辑本段 检查

实验室检查

1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法,宜留清晨第1次尿液待测,凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HP)白细胞称为脓尿,急性尿路感染时除有脓尿外,常可发现白细胞管型,菌尿,有时可伴镜下血尿或肉眼血尿,尤其是在布鲁杆菌,奴卡杆菌,放线菌,结核杆菌感染时,偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。

值得一提的是,脓尿不等于表示尿路一定有感染,因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿,无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎,小管间质性肾炎病因广泛,常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎),变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起),非甾体类抗炎药物相关肾病,重金属中毒性肾病,放射性肾炎,反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。

2.尿细菌培养 以往认为,清洁中段尿培养菌落计数>10万/ml才有临床意义,<1万/ml为污染所致,现有大量事实证明,虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数>10万/ml,但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10万/ml,而另外20%~30%的患者其菌落计数仅有1000~10万/ml,尤其是大多数下尿路感染者,菌落计数不高的原因有:

(1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短,不利于细菌的繁殖。

(2)已用抗生素治疗。

(3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。

(4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。

(5)有尿路梗阻(如结石并感染),菌尿排泄受限制。

(6)腔外感染。

(7)病原体为厌氧菌,不能被常规培养基培养出来。

(8)革兰阳性细菌分裂慢,且有凝集倾向,菌落计数往往偏低。

因此,临床症状符合尿路感染,且尿菌落计数在1000~10万/ml时,也需考虑尿路感染。

3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准,但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组,以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI,现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。

(1)硝酸盐还原法:迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法,这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确,而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致,但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染,由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的,在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。

应用专业廉价的试纸,联合硝酸盐法和白细胞酯酶法,在2min内便可得出结果,从而极大地提高了本方法的实用价值,这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值,其阴性试验结果的预期值为97%,在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下,可出现假阴性结果,据报道这种试验的敏感性为87%,特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致),这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。

(2)氯化三苯四氮唑试验:本试验在摄入大量维生素C或尿的pH值<6.5时,可出现假阳性结果,如果试剂变质或感染是由链球菌,某些肠球菌和假单胞菌属所致时,可出现假阴性结果。

(3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验:葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖,过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶,在任何疾病的炎性细胞中也有此酶,这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。

(4)浸玻片检查法:此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面,并将平板浸入尿中,滴干尿液后,进行孵育,通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧,而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧,经过一夜的孵育之后,在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落,可将其与标准菌落图谱进行比较,即可半定量估计出尿中细菌的数量,阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验,这种技术常用于门诊或家庭内筛选。

(5)半自动方法:有3种半自动方法可用于UTI的诊断。

①Bac-T-Screen法:这种方法是先将尿标本经滤纸过滤,染色,冲洗,再用比色计进行比色,这种技术能检出尿中1万个/ml细菌,其敏感性约为88%,但特异性仅为66%,其缺点是可造成仪器的堵塞,或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。

②生物发光法:细菌产生的ATP,可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测,用细菌ATP的量来反映细菌的数量,这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml,其敏感性约为97%,特异性为70%~80%,对尿检测细菌阴性患者最有价值,此方法的阴性预期值大于99%。

③电子阻抗粒子计数法:这是一种非依赖于细菌增殖的方法,它能够单独检测白细胞数,虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%~25%),但仍是一种很有前途的检测技术。

4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似,但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别,膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染,抗生素在该部位容易到达高浓度,相反,肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染,由于机体生化环境的影响,使这一组织部位的自然防御能力减弱,同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限,由于尿路感染解剖部位不同,治疗尿路感染所需抗生素类型也不同,与膀胱感染相比,肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。

由于有30%~50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主,因此不能单凭临床表现进行定位诊断,尿路感染的定位检查法有以下几种:

(1)双侧输尿管插管法:双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法,虽然其损伤性较大,但与所有其他感染的定位诊断方法相比,仍最为准确。

(2)膀胱冲洗后尿培养法:损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法,这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧,然而与所有非侵入性方法相比较,它具有易操作,安全,廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助,它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。

这种方法是先插导尿管入膀胱,并留取尿作0号标本;然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱,再用200ml生理盐水冲洗膀胱,排空后收集最后几滴尿作1号标本;以后每隔15min分别收集2~5号标本,将0~5号标本进行细菌培养,结果判断如下:

①0号标本菌落数>10万/ml,表明患者存在细菌尿。

②1~5号标本无菌,表明为下尿路感染。

③2~5号标本菌落数>100/ml,并超过1号标本菌落数的10倍,表明为上尿路感染。

(3)尿浓缩功能的测定:通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能,可用来区分肾脏和膀胱的感染,肾髓质部位的感染,可出现最大尿浓缩功能的改变,急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退,因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价,肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致,因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂——吲哚美辛阻断,有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关,而膀胱性菌尿则与此无关,并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者,对于单侧肾脏感染者,他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退,而未受损侧尿浓缩功能则正常,尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关,这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染,单侧肾脏及双侧肾脏感染患者之间,常有交叉重叠现象,因此这种方法除操作不便之外,还因其敏感性差而不列为常规检查。

(4)尿酶检测:尿酶的检测可反映小管炎症损伤,而肾髓质部位的感染可出现肾髓质炎症反应,因而尿酶增加。

25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高,但有假阴性结果,而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果,现已发现肾盂肾炎患者的尿,β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者,肾内感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性轻度高于膀胱感染者,然而,由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠,故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值,测定肾小管细胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可对感染进行定位诊断,并认为此方法很有前途,肾盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg),而下尿路感染者尿肌酐水平为(145±23)mol/(h·mg),正常儿童尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg),儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时,尿NAG酶水平下降,令人遗憾的是在其他研究中发现,肾盂肾炎和膀胱炎患者尿NAG酶范围也有相当的重叠现象。

因此,虽然检测尿中肾小管细胞酶或抗原,对于UTI的解剖定位诊断很有希望,但对感染定位的最佳检测方法仍需进一步探讨。

(5)C反应蛋白的检测:有报道认为应用免疫扩散技术检测血清C反应蛋白,发现儿童肾盂肾炎患者C反应蛋白水平持续升高,而急性膀胱炎患者C反应蛋白水平则正常,动态观察肾盂肾炎患者C反应蛋白水平的变化可作为评价疗效的指标,但其诊断与膀胱冲洗的定位诊断结果不一致,由于在其他各种炎症状态下,C反应蛋白水平也可升高,因而可出现假阳性,且C反应蛋白量的变化与感染部位间无任何相关性,据我们的体会,这种方法对成人尿路感染的定位诊断,敏感性更差。

(6)细菌抗体的检测:肾脏感染常伴有直接针对病原菌抗原的特异性抗体的合成,许多研究者试图应用免疫学技术来解决UTI解剖的定位诊断问题,应用细菌黏附试验发现,有症状急性肾盂肾炎患者血清中的抗体水平升高,并且其滴度随着对抗生素的治疗反应的有效性而下降,对症状不明显的肾盂肾炎患者血清抗体水平也升高,而膀胱炎患者血清抗体滴度则正常,有研究者利用输尿管插管 凝集素抗体检测对感染进行定位研究证实,肾脏感染者凝集素抗体滴度明显高于膀胱菌尿者,然而抗体滴度的变化范围较大,且二组病人之间有相当大的重叠现象,所以,这种血清学方法的定位诊断价值也有限。

近年来,应用最为广泛的感染定位技术是尿液抗体包裹细菌分析法(ACB法),免疫荧光技术研究发现,来源于肾脏感染的细菌,抗体包裹试验阳性;而下尿路感染的细菌抗体包裹试验阴性,尽管随着ACB法应用的进一步推广,出现了一些问题,但其结果得到其他研究者的进一步证实,下面就有关这种方法的现状作一综合的评价:

①尿液标本被阴道或直肠菌群污染,肾病综合征病人出现大量蛋白尿,和感染累及肾以外的尿道上皮(前列腺炎,出血性膀胱炎,膀胱肿瘤或插管所致的膀胱感染),检查结果可出现假阳性。

②有16%~38%的成人急性肾盂肾炎及大部分儿童急性肾盂肾炎可出现假阴性的ACB检测结果,慢性肾盂肾炎患者ACB检测准确性为≥95%,这可能与首次感染时,细菌侵入肾内10~15天后,ACB试验才阳转有关,而对重复感染者,由于其体内已有抗体反应的存在,故其ACB检测结果的阳转所需时间则要短得多。

③急性单纯性UTI的女性,其ACB的阳性率在不同患者人群中是不同的,这些差异可能与就诊的难易程度及症状出现与接受治疗的间期长短有关。

④ACB阳性的人群对单剂量抗生素治疗反应存在异质性,有50%~60%的ACB阳性的急性单纯性UTI女性对这种治疗有效,而对ACB阴性的急性单纯性UTI女性,大约有95%的患者对这一治疗有效。

综上所述,ACB试验不作为尿路感染定位诊断的常规检查,故仍需继续努力寻找更好的,非创伤性的UTI定位诊断方法。

影像学检查

1.影像学检查 对UTI影像学检查,主要目的是确定患者是否存在需内科或外科处理的泌尿道的异常,这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有益,而对妇女,如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。

UTI影像学诊断检查的基本原则:

(1)对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人,尤其是感染对恰当的治疗反应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查,排除是否存在尿路梗阻的可能,而对感染性休克者则需紧急行上述检查,假如这些病人的脓肿压力不能通过引流解除梗阻而减轻,病人通常不可能得到有效的治疗。

(2)对首次或再次UTI的儿童,尤其是年龄<5岁者,宜同时行静脉肾盂造影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻,VUR和肾脏瘢痕的存在,二巯丙醇琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在,但不能明确瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管,这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手术治疗,而且还可以明确哪些患者的瘢痕和轻度VUR对延长预防性抗菌治疗有效,由于活动性感染本身可导致VUR,一般推荐在感染根除后的4~8周行影像学检查。

上述方法并不理想,原因是受检者有60%~90%为阴性结果,且费用相对较高,年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜,但目前尚没有其他技术可用于高危泌尿道解剖异常小儿患者的诊断,尤其是非创伤性感染定位诊断技术对这组病人没有多大的诊断价值。

(3)大多数成年男性UTI均存在泌尿道解剖的异常,最常见的是前列腺增生所致膀胱颈的梗阻,因此,在进行解剖定位诊断时,首先应详细的检查前列腺,然后才考虑是否行排泄性尿路造影,或排空后泌尿道超声波检查,这对所有男性UTI病人都应认真考虑。

(4)对首次UTI女性患者多数人认为可不行影像学检查,但对感染再发的处理存在许多争议,对复发性UTI的女性患者,多数学者首先不赞成常规行膀胱镜检,而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为5.5%~11%,且这种检查结果对病人的临床治疗无指导意义,因此,不主张对再发UTI女性进行常规的解剖定位诊断,这并不是说这些检查对有些病人没有意义,而是要选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查,包括那些对治疗无效或治疗后很快复发,持续性血尿,尿素分解细菌感染,持续炎症症状如夜间盗汗,或可能有梗阻症状,虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患者,一般对抗生素治疗无效者行影像学和超声波检查最为有益。

2.由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流,静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4~8周后进行,急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影,对慢性或久治不愈患者,视需要分别可作尿路平片,静脉肾盂造影,逆行肾盂造影,排空后膀胱输尿管造影,检查有无梗阻,结石,输尿管狭窄或受压,肾下垂,泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等, 此外,还可了解肾盂,肾盏形态及功能,借此与肾结核,肾肿瘤等鉴别,慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状,有瘢痕性畸形,肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速注入,并多次摄片才能使造影得到满意效果,肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。

3.核素肾图检查 可了解分肾功能,尿路梗阻,膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况,急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移,分泌段出现较正常延缓0.5~1.0min,排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低,峰顶变钝或增宽而后移,排泄段起始时间延迟,呈抛物线状,但上述改变并无明显特异性。

4.超声波检查 是目前应用最广泛,最简便的方法,能检查出泌尿道发育不全,先天性畸形,多囊肾,肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀,结石,肾盂重度积水,肿瘤及前列腺疾病等。

折叠 编辑本段 鉴别

西医诊断标准:

(一)尿路感染

1.正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6h以上)细菌定量培养,菌落数≥105/ml.

2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/HP,或有尿路感染症状者。

具备上述1、2可以确诊。如无2则应再作尿菌计数复查,如仍≥105/ml,且两次的细菌相同者,可以确诊。

3.作膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性(不论菌数多少),亦可确诊。

4.作尿菌培养计数有困难者,可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4~6h以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌,如细菌>1/油镜视野,结合临床症状,亦可确诊。

5.尿细菌数104~5/ml之间者,应复查,如仍为104~5/ml,需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。

(二)上、下尿路感染的鉴别具备上述尿路感染标准兼有下列情况者:

1.尿抗体包裹细菌检查阳性者,多为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎。

2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎。

3.参考临床症状,有发热(>38℃)或腰痛,肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者,多为肾盂肾炎。

4.经治疗后症状已消失,但又复发者多为肾盂肾炎(多在药后6周内);用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎

5.经治疗后仍留有肾功能不全表现,能排除其它原因所者;或X光肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

(三)急、慢性肾盂肾炎的鉴别

1.尿路感染病史在一年以上,经抗菌治疗效果不佳,多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者,多为慢性肾盂肾炎。

2.经治疗症状消失后,仍有肾小管功能(尿浓缩功能等)减退,能排除其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。

3.X线造影证实有肾盂肾盏变形,肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。

(四)尿道综合征(尿频-排尿困难综合征)

应具备下列三条:

1.女性患者有明显的排尿困难、尿频,但无发热、白细胞增高等全身症状。

2.多次尿细菌培养落数<105/ml。

3.尿中白、红细胞数增加不明显(<10个/HP)。

(五)尿路感染复发

具备下列两条;

1.经治疗症状消失、尿菌阴转后在6周内症状再现。

2. 尿细菌数≥105/ml。而菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型,或者药敏谱相同)者。

(六)重新发生的尿路感染(再感染)应具备下述两条:1.经治疗后症状消失,尿菌阴转后,症状再现(多在停药6周后)。2.尿菌落数≥105/ml。但菌种(株)与上次不同者。

(七)急性膀胱炎具备尿路感染的诊断标准,并有:

1. 明显的膀胱刺激症状。

2. 除外急性肾盂肾炎。

      西医诊断依据:

尿路感染的主要依据为尿液的炎症改变及病原学检查,其次为临床表现及各项辅助检查。尿中白细胞增多,每高倍视野常在5个以上。少数患者起病初可出现血尿。尿中出现白细胞管型和尿蛋白明显增多者提示肾盂肾炎。当清洁中段尿培养有>105/ml细菌生长时可确诊为尿路感染, <104/ml大多系污染。无法留取标本的老年人、婴幼儿或截瘫患者可采用耻骨上膀胱穿刺留尿,有细菌生长时即为感染。培养阳性者应即进行药敏试验。

中医类证鉴别:

1.肾瘅:有肾瘅反复发作史,全身症状较明显,严重者可有水肿、高血压,肾盂造影、肾B超有助定位诊断。

2.痨淋:尿频、尿急、尿痛等症状明显,晨尿结核杆菌培养可阳性,而普通菌培养阴性。尿沉渣可找到抗酸杆菌,抗痨治疗有效。

3.精癃、精浊:多见于老年男性,起病较缓,病程较长,虽有尿频、排尿不畅或少腹坠胀、茎中痛痒等症,但尿质并无改变。

折叠 编辑本段 并发症

1.感染性肾结石:

感染性肾结石由感染而成,是一种特殊类型的结石,约占肾结石的15%~20%,其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石。感染性肾结石治疗困难,复发率高,如不妥善处理,则会使肾盂肾炎变为慢性,甚至导致肾功能衰竭。临床表现除有通常肾结石的表现外,还有它自己的特点。感染性结石生长快,常呈大鹿角状,X线平片上显影,常伴有持续的或反复发生变形杆菌等致病菌的尿感病史。本病可根据病史、体格检查、血尿化验和X线检查等作出诊断。病人常有变形杆菌尿路感染病史,尿pH>7,尿细菌培养阳性。治疗包括内科治疗、手术治疗和其他治疗方法。肾结石在0.7~1cm以下,表面光滑,可用内科治疗。目前尚无满意的溶石药物,通常需使用对细菌敏感的药物。其次,酸化尿液可用氯化铵等。手术治疗是重要的治疗措施,应劝病人尽早手术。其他治疗包括大量饮水、酸化尿液、利尿解痉等。

2.肾周围炎和肾周围脓肿:

肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症称为肾周围炎,如果发生脓肿则称为肾周围脓肿。本病多由肾盂肾炎直接扩展而来(90%),小部分(10%)是血源性感染。本病起病隐袭,数周后出现明显临床症状,病人除肾盂肾炎症状加重外,常出现单侧明显腰痛和压痛,个别病人可在腹部触到肿块。炎症波及横膈时,呼吸及膈肌运动受到限制,呼吸时常有牵引痛,X线胸部透视,可见局部横膈隆起。由肾内病变引起者,尿中可有多量脓细胞及致病菌;病变仅在肾周围者只有少量白细胞。本病的诊断主要依靠临床表现,X线检查、肾盂造影、超声及CT有助确诊,治疗应尽早使用抗菌药物,促使炎症消退,若脓肿形成则切开引流。

3.肾乳头坏死:

肾乳头坏死可波及整个锥体,由乳头尖端至肾皮质和髓质交界处,有大块坏死组织脱落,小块组织可从尿中排出,大块组织阻塞尿路。因此肾盂肾炎合并肾乳头坏死时,除肾盂肾炎症状加重外,还可出现肾绞痛、血尿、高热、肾功能迅速变坏,并可并发革兰氏阴性杆菌败血症。如双肾均发生急性肾乳头坏死,病人可出现少尿或无尿,发生急性肾功能衰竭。本病的诊断主要依靠发病诱因和临床表现。确诊条件有二:①尿中找到脱落的肾乳头坏死组织,病理检查证实;②静脉肾盂造影发现环形征,和/或肾小盏边缘有虫蚀样改变,均有助于诊断。治疗应选用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各种支持疗法改善病人的状态,积极治疗糖尿病、尿路梗阻等原发病。

4.革兰氏阴性杆菌败血症:

革兰氏阴性杆菌败血症中,由尿路感染引起者占55%。主要表现,起病时大多数病人可有寒战、高热、全身出冷汗,另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热。稍后病势可变得凶险,病人血压很快下降,甚至可发生明显的休克,伴有心、脑、肾缺血的临床表现,如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续3~6天,严重者可因此而死亡。本病的确诊有赖于血细菌培养阳性,故在应用抗菌药之前宜抽血作细菌培养和药敏试验,并在病程中反复培养。革兰氏阴性杆菌败血症的病死率为20%~40%,除去感染源是处理败血症休克的重要措施,常用措施为抗感染,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,使用大量皮质类固醇激素,以减轻毒血症状;试用肝素预防和治疗DIC,通畅尿路。

折叠 编辑本段 预防

1.性生活后马上排尿:性交后马上去洗手间,即使细菌已经进入膀胱,也可以通过排尿将它排出体外。

2.及时排尿:排尿时,尿液将尿道和阴道口的细菌冲刷掉,有天然的清洁作用。

3.避免污染:引起感染的细菌最常见的是大肠杆菌,正常情况下,它寄生在肠道里,并不引起病症,但如果由肛门进入尿道口,就会导致尿道发炎,所以大便后用干净的卫生纸擦拭,要按从前往后的顺序,以免污染阴道口,如果洗手间有冲洗设备,最好认真地冲洗肛门部位。

4.补充维生素C:维生素C能提高尿液的酸度,使各种诱发尿道感染的细菌不易生存,所以,多喝橙汁,柠檬酸,猕猴桃汁之类的富含维生素饮料对预防尿路感染有益。

5.向医生咨询:有时候即使做到了所有应当做的事情,仍然会得感染,如果出现了上面的症状,尽快向医生求教,如果经常性的发生感染,像一年4—5次,那么千万不要忽视,有必要求助医生,制定一个预防或治疗计划,与医生一道查明是什么原因引起反复感染。

折叠 编辑本段 治疗

西医治疗:

对慢性反覆发作的尿路感染患者要增强体质,提高机体防御能力,并消除各种诱发感染因素,如控制糖尿病,去除尿路结石等梗阻原因,查找及治疗男性前列腺炎、女性尿道口异常和阴道炎。尽量减少不必要的导尿及泌尿道器械操作。要保持婴儿尿布及会阴部清洁。尿路感染的治疗以抗菌药物为主,辅以对症治疗以及对原发疾病和并发症的处理。

由于尿路感染的病原菌大多为大肠杆菌等革兰阴性杆菌且许多抗菌药物在尿中浓度均很高,因此对急性无并发症的尿路感染即可投予经验治疗,待细菌药敏报告后再作调整。可供选用的药物有复方磺胺甲噁唑(复方SMZ-TMP)、复方磺胺嘧啶(复方SD-TMP)、呋喃妥因、喹诺酮类(吡哌酸、诺氟沙星等)以及某些抗生素如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林和庆大霉素等。尿培养获绿脓杆菌者可投予诺氟沙星(氟哌酸)、依诺沙星(氟啶酸)或氧氟沙星(氟嗪酸)中之一种,也可根据药敏选用哌拉西林或庆大霉素等。肠球菌所致尿路感染宜选用氨苄西林或哌拉西林,必要时联合庆大霉素。葡萄球菌属尿路感染则宜选用头孢氨苄(头孢立新)、磷霉素钙、苯唑西林、诺氟沙星等,也可与庆大霉素合用。念珠菌尿路感染可选用酮康唑或氟胞嘧啶。

急性下尿路感染的用药剂量可给予常规剂量范围的低值,疗程3-5d。由于大多数抗菌药物在一次给药后可维持有效尿浓度较大,故也可单次应用大剂量疗法,如成人单次服阿莫西林3g,或复方磺胺甲噁唑4片,但单剂疗法不宜用于孕妇和小儿。急性肾盂肾炎患者可应用常用治疗量,疗程10-14d,慢性肾盂肾炎或反覆发作的下尿路感染应根据细菌药敏结果选用适当药物,有尿路畸形、尿路梗阻或功能异常者应进行相应外科处理。不能进行外科处理者可长期采用抗菌药物治疗,即每晚睡前轮流服用下列药物之一:复方磺胺甲噁唑2片、呋喃妥因0.1g、吡哌酸0.5g,并彻底排空膀胱,疗程6个月至2年不等。

严重肾病、尿路畸形、保留导尿患者严重肾病、尿路畸形或进行尿路器械操作而并发败血症时宜给予氨苄西林或哌拉西林并联合庆大霉素静脉给药。由多种耐药革兰阴性杆菌所致尿路感染,也可选用新一代头孢菌素如头孢噻肟、头孢呋新等药物。患者肾功能减退时应调整给药剂量。

保留导尿病人仅有菌尿症而无症状时不需治疗,出现全身症状时应予氨苄西林或哌拉西林,也可联合应用庆大霉素,或根据药敏选用药物,同时拔除导尿管或间歇导尿。长程服药预防感染有助于耐药菌株的产生,不宜采用。

菌尿症成人无症状性菌尿可自行消失,但在孕妇和小儿则有发展为症状性尿路感染可能,应予以治疗,一般口服抗菌药物2周,以后定期随访尿培养观察有无复发。

妊娠期尿路感染妊娠期易发生尿路感染及菌尿症,均宜给予抗菌治疗;药物的选用需兼顾母亲及胎儿,毒性较大的氨基糖甙类不宜应用,喹诺酮类亦应避免,妊娠后期不宜用磺胺药及氯霉素。可选用氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类和磷霉素等。

婴幼儿尿路感染婴幼儿尿道短而宽;易被粪便污染,又常存在膀胱输尿管返流而致上行感染,故发病率高。患儿年龄越小,临床表现越不典型,必要时可作耻骨上膀胱穿刺取尿作培养以明确诊断。药物可选用氨苄西林、复方磺胺甲噁唑和呋喃妥因,不宜用喹诺酮类。

老年人尿路感染老年患者常伴肾功能减退,毒性大的氨基糖甙类药物宜慎用,主要经肾排泄的抗菌药物需酌情减量应用。老年男性由于存在前列腺肥大或前列腺炎,故尿路感染更为常见。

中医治疗:

辨证论治:

1.膀胱湿热证:尿频、尿急、尿痛,少腹拘急,口渴,大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数。清利膀胱(湿热)。八正散加减。

2.肝经湿热证:小便短涩不畅或混浊,少腹拘急疼痛,口苦,或恶心呕吐,大便干结,脉弦滑数。清利肝经(湿热)。龙胆泻肝汤加减。

3.阴虚湿热证:腰酸,头晕耳鸣,口干,排尿不畅,尿热、尿痛,舌红少苔,脉细数。滋阴通淋。知柏地黄汤加减。

4.脾肾亏虚证:乏力,腰酸,食欲不振,头晕,尿频,余沥不尽,少腹坠胀,遇劳则发,舌质淡,苔薄白,脉沉细或细弱。补益脾肾,佐以清热利湿。无比山药丸加减。

5.气滞血瘀证:排尿不畅,小腹拘急疼痛,尿热、尿痛,有时尿血,口苦,舌暗红有瘀斑,脉弦或弦细。理气化瘀。桂枝茯苓丸加减。

中西医结合治疗:

1.加强锻炼,增强体质,清除诱因,饮食富于营养,多饮水。

2.可配合西药氟哌酸、复方新诺明、庆大霉素等抗菌消炎。

3.针灸疗法:脾肾两虚者,可选用脾俞、肾俞、足三里、中极、关元、命门等穴,用补法,或用艾灸。湿热下注者,可选取肾俞、膀胱俞、命门、三阴交、阴陵泉等穴,用泻法。

4.单方验方:

(1)穿心莲、金钱草各30g,水煎服。

(2)白花蛇舌草、银花、野菊花各30g,石苇15g,水煎代茶饮。

       疗效评定标准:

1.治愈:疗程完毕后症状消失,尿菌阴性,并于第2、6周各复查尿菌1次,如均为阴性,可诊为近期治愈,追踪6个月无再发者为完全治愈。

2.治疗失败

(1)疗程完毕后尿菌定性检查仍阳性;或者于第2、6周复查时尿菌为阳性,且为同一菌种(株)者。

(2)疗程完毕后症状不久又再现(多在6周内),而且尿菌数≥105/ml,菌种(株)与上次相同者。

折叠 编辑本段 饮食

1、车前草100克,竹叶心、生甘草各10克,白糖适量,煎汤代茶,每日1剂。此方具有抗菌抗病毒作用,对泌尿系感染、病毒性肝炎等均有较好疗效。

2、鲜绿豆芽500克,榨汁加白糖适量。频饮代茶,不拘量。此方对尿路感染、小便赤热、尿频等症有疗效。

3、鲜竹叶、白茅根各10克,放保温杯中,以沸水冲泡,盖30分钟,代茶频饮。此方适用于尿路感染、尿中有红细胞者。  

4、向日葵茎汤用料:向日葵茎连白髓15~30克。制用法:将向日葵茎洗净切碎,加水煎二三沸(不要多煎),取汤 饮 服。每日l剂,2次分服。功效:清热利湿、止血淋。适应症:小便淋痛(包括尿路感染、 尿路结石 )等。

5、鹅肠菜汤用料:鹅肠菜(又名繁缕)90克(干品30克)。制用法:水煎服。每日1剂,2次分服。功效:清热解毒、 利尿 。适应症:急性尿路感染。

6、双汁饮用料: 甘蔗 汁、生藕汁各100毫升。制用法:将上2味混匀,分2次服下,每日l剂。功效:清热 凉血 、利湿通淋。适应症:下焦湿热、 膀胱 蕴毒型尿路感染,症见尿急、尿频、尿道痛、尿意不尽、 腹胀 、 恶心 、 呕吐 、食纳不佳、身体倦重、口渴不思饮、午 后 低烧、尿浑色黄等

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