2022-04-13 20:06:04

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急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组原发性肾小球肾炎。其特点为急性起病,血尿、蛋白尿、水肿和高血压,可伴一过性氮质血症,具有自愈倾向。常见于链球菌感染后,而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。下面主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。本病为自限性疾病,不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

基本信息

  • 挂什么科

    肾内科

  • 哪些症状

    蛋白尿、高血压、少尿、氮质血症、血尿伴蛋白尿、水肿、眼睑浮肿、无尿、疲乏、厌食、恶心与呕吐、头晕

  • 好发人群

    常见于3-8岁儿童

  • 需做检查

    尿常规、肾功能检查、细菌学检验、血清补体C3、血液检查、血液生化六项检查、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体、抗U1RNP抗体、抗组蛋白抗体、肝功能检查、腹部平片

  • 引发疾病

    循环充血、心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭

  • 治疗方法

    药物治疗

  • 常用药物

    青霉素、罗红霉素、氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸

  • 治疗费用

    根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(20000-50000元)

  • 患病比例

    1-3%

  • 治愈率

    95%

  • 治疗周期

    8-12周

折叠 编辑本段 病因

本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。

折叠 编辑本段 症状

急性肾炎多见于儿童,男性。通常于前驱感染后1~3周起病,潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间,呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急,病情轻重不一,轻者呈亚临床型(仅有尿常规异常);典型者呈急性肾炎综合征表现,重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好,常可在数月内临床自愈。

本病典型者具有以下表现:

1.血尿、蛋白尿

几乎全部患者均有肾小球源性血尿,约30%患者可有肉眼血尿,常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿,约20%患者呈肾病综合征范围的蛋白尿。尿沉渣除红细胞外,早期尚可见白细胞和上皮细胞增多,并可有颗粒管型和红细胞管型等。

2.水肿

水肿常为起病的初发表现,典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,少数严重者可波及全身。

3.高血压

多数患者出现一过性轻、中度高血压,常与其钠水潴留有关,利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病。

4.肾功能异常

患者起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少,少数患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症。多于1~2周后尿量渐增,肾功能于利尿后数日可逐渐恢复正常。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭,需要与急进性肾炎相鉴别。

5.充血性心力衰竭

常发生在急性期,水钠严重潴留和高血压为重要的诱因,需紧急处理。

6.免疫学检查异常

一过性血清补体C3下降:多于起病2周后下降,8周内渐恢复正常,对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。

折叠 编辑本段 检查

1.尿常规检查 镜检显示红细胞明显增多,尿沉渣检查红细胞达10个满视野/高倍镜。也可见颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞及白细胞;尿蛋白 ( )~( ),此种尿常规改变常迁延数月。尿中还可出现纤维蛋白降解产物(FDP)。

2.血液化验 常见正色素、正细胞性贫血,血红蛋白一般在100~120g/L,主要与水钠潴留、血液稀释有关,并与尿毒症的程度相平等。白细胞计数正常或增加,血沉急性期常增快。

肾功能检查可见急性期肾小球滤过率(GFR)下降,部分病人可有明显的氮质血症,血中BUN、Scr增高,也可出现高血钾、稀释性低钠血症、高氯性酸血症,血浆蛋白降低。严重者若少尿、无尿或呈急性肾功能不全时,可见显著氮质血症,同时有代谢性酸中毒及电解质紊乱;但肾小管功能改变轻微。

3.细菌学及血清学检查 未经抗生素治疗的患者,约半数咽部或皮肤脓痂分泌物培养示A族溶血性链球菌阳性。约70%的患者,血清抗链球菌溶血素“O”(ASO)的滴定度>400U。

链球菌的菌体外抗原成分进入人体后,能刺激机体产生相应的抗体。这种抗体可作为近期链球菌感染的证据,常用的有抗链球菌溶血素“O”及“S”(ASO、 ASS)、抗链球菌激酶、玻璃酸酶、抗DNAM酶B。其中ASO广泛应用于临床。于链球菌感染后3周滴度上升(>1∶200),3~5周达高峰,以后逐渐下降,6个月内约有半数恢复正常。脓皮病后肾炎血清ASO、anti-DPNase效价低,抗玻璃酸酶(ASH)及anti-DNase的阳性率较高。

补体水平测定可见大多数患者补体C3及CH50备解素下降,C3<0.8mg/ml,病后6~8周多能恢复正常。如补体持续下降而不恢复正常,则应怀疑是系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病(SLE等)。部分病例循环免疫复合物(CIC)测试阳性及冷球蛋白血症。血中纤维蛋白原、第Ⅷ因子和胞质素活性增高。

4.血生化检查 对存在重度水肿和大量蛋白尿的患者,应进行血浆总蛋白、白蛋白/球蛋白比率、血胆固醇、三酰甘油及脂蛋白的测定,以确定是否存在低蛋白血症和高脂血症。

5.检测抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体及抗组蛋白抗体以除外系统性红斑狼疮。

6.肝功能及乙肝病毒感染标志物检测除外乙肝性肾炎。

7.腹部X线平片 可见肾影正常或增大。

8.胸部X线照片 心脏可正常或轻度增大,常伴有肺充血的现象。

9.肾活检

(1)光镜下肾小球增大,细胞成分增多,血管襻肥大,内皮细胞肿胀,系膜细胞及系膜基质增生,毛细血管有不同程度的阻塞。此外常伴有渗出性炎症,可见中性粒细胞浸润。由于增生、渗出的程度不同,轻者仅有部分系膜细胞增生;重者内皮细胞也增生,并可部分甚至全部阻塞毛细血管襻;更严重者形成新月体。临床表现为急进过程者则有广泛新月体形成。

(2)电镜检查:于上皮下可见本病典型的驼峰改变(即上皮下有细颗粒的电子致密物沉积)。驼峰一般于病后6~8周消失。

(3)免疫荧光检查:沿毛细血管襻及系膜区可见弥漫颗粒状的IgG、C3、备解素及纤维蛋白相关抗原沉着,偶见IgM、IgA、C1q、C4等沉着。本病肾活检的指征是:①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化,有急进性肾炎的可能者;②起病后2~3个月病情无好转,仍有高血压、持续的低补体血症者;③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

折叠 编辑本段 鉴别

1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病

(1)其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功能一般正常,临床过程自限。

(2)系膜毛细血管性肾小球肾炎临床上除表现急性肾炎综合征外,常伴肾病综合征表现,病变常持续。50%~70%患者有持续性低补体血症,8周内不恢复。

(3)系膜增生性肾小球肾炎(IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎)部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征,患者血清C3一般正常,病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿,血尿可反复发作,部分患者血清IgA升高。

2.急进性肾小球肾炎

起病与急性肾炎相似,但肾功能进行性恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时,应及时作肾活检以明确。

3.全身系统性疾病肾脏受累

狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、细菌性心内膜炎肾损害、原发性冷球蛋白血症肾损害、血管炎肾损害等可呈现急性肾炎综合征表现;根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查,可资鉴别。

折叠 编辑本段 并发症

1.严重的循环充血和心力衰竭 由于水钠潴留,临床上可出现水负荷过度征象,如重度水肿、循环充血、心力衰竭、直至肺水肿。主要表现为呼吸短促,不能平卧,胸闷及咳嗽,肺底湿?音,心界扩大,肝大,心率加快,奔马律等。早期出现的循环充血征象,一般于1~2周内随利尿作用得到相应的缓解。

2.高血压脑病 国内报道发生率5%~10%,一般血压超过18.7/12kPa,同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项症状之一者即可诊断。常表现为剧烈头昏、呕吐、嗜睡、神志不清、黑朦,严重者有阵发性惊厥及昏迷。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛、出血、渗出和视盘水肿。

3.急性肾功能衰竭 发生率为1%~2%,表现为少尿或无尿,血尿素氮增高,不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒等尿毒症改变。

折叠 编辑本段 预防

积极预防链球菌感染,可使本病发病率明显下降,应做好呼吸道隔离,防止猩红热,化脓性扁桃体炎传播;保持皮肤清洁,预防脓疱病,一旦发生链球菌感染,应及早给予有效抗生素治疗,临床上充分的青霉素治疗,即可阻止肾炎菌株的流行,对降低肾炎发病率有明显预防作用。

折叠 编辑本段 治疗

本病是一种自限性疾病,目前尚缺乏特效疗法,虽然预后较差,但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病,但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。急性期主要是预防和治疗水钠潴留,控制循环血容量,保持水和电解质平衡,以减轻症状,防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生,去除加重肾脏病变的因素,促进肾脏功能的修复。

1.休息 急性期必须卧床休息,待肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常,方可逐步增加活动量,3个月内宜避免较重的体力活动。

2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食,保证充足热量。适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质,如牛奶、鸡蛋等)饮食,蛋白质入量应保持在1g/(kg·d)。对有氮质血症者,应限制蛋白质入量,每天约0.6g/kg即可。此类病人应限制含钾食品。水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食,直至利尿开始,重度水肿伴尿少者,应限制入水量。

3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中,一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素,尤其是细菌培养阳性时,更应积极应用抗生素,预防病菌传播。目前多数学者仍主张即便培养结果阴性,也应选用青霉素、罗红霉素等药物,一般使用2周或直到治愈。更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季,一方面控制隐蔽的病灶,另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染,避免肾炎加重而影响肾功能。

对于病症迁延2~6个月以上,病情反复不愈,且扁桃体病灶明显者,可以考虑进行扁桃体切除术。

4.对症治疗

(1)利尿消肿:急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留,细胞外液量增加,导致临床上水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症,应用利尿药不仅达到消肿利尿作用,且有助于防治并发症。

①轻度水肿:无明显肾功能损害,无浆膜腔积液(胸腔积液、腹水者)。常用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d。 此类利尿药作用于远端肾小管,但当GFR为25ml/min时,常不能产生利尿效果,此时可用襻利尿药。

②中度水肿:伴有肾功损害及少量浆膜腔积液,先用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d。但当GFR为25ml/min时,可加用襻利尿药,如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸),呋塞米(速尿)20~40mg/次,1~3次/d,如口服效差可肌内注射或静脉给药,30min起效,但作用短暂,可重复使用。此二药在肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率5~10ml/min时,仍有利尿作用。应注意大剂量可致听力及肾脏的严重损害。

③重度水肿:当每天尿量<400ml 60="" 120mg="">400~1000mg/d,因该药剂量过大,并不能增加利尿效果,反而使不良反应明显增加,导致不可逆性耳聋。如利尿效果仍不理想,则应考虑血液净化疗法,如血液透析或腹膜透析,而不应冒风险用过大剂量的利尿药。

④其他利尿脱水药:汞利尿药可有肾实质损害,渗透性利尿药如甘露醇,可增加血容量,加重心脑血管意外发生,还有诱发急性肾衰竭的潜在危险;保钾利尿药可致血钾升高,尿少时不宜使用。而对有高尿酸血症者,应慎用利尿药。

此外还可应用血管解痉药,如多巴胺,以达利尿目的。

5.降压药的应用 血压不超过18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暂时观察。若经休息、限水盐、利尿而血压仍高者,应给予降压药。可根据高血压程度、起病缓急,选用以下降压药物:

(1)肼屈嗪(肼苯达嗪):此药能扩张阻力血管,减轻心脏后负荷。口服剂量为25mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12~24小时1次; 静注每次0.15mg/kg,每30~90分钟重复1次,最大剂量为每天1.7~3.6mg/kg,好转后改为口服,静注可立即生效,20~40min达最高峰,降压作用维持4~12h。其主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激。

(2)钙通道阻滞药:如硝苯地平(硝苯吡啶),通过阻断钙离子进入细胞内,而干扰血管平滑肌的兴奋-收缩耦联,降低外周血管阻力而使血压下降,并能较好地维持心、脑、肾血流量。口服或舌下含化吸收良好,每次 10mg,20min血压下降,1~2h作用达高峰,持续4~6h,与β-受体阻滞药合用可提高疗效,并可减轻其引起的心率加快。本药半衰期短,需多次用药。现临床应用广泛且效果良好的多种长效制剂如氨氯地平、非洛地平(波依定),可酌情选用。

(3)血管紧张素转换酶抑制药:通过抑制血管紧张素转换酶Ⅰ的活性,而抑制血管紧张素扩张小动脉,适用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统介导的高血压,也可用于合并心力衰竭的患者,常用药物为卡托普利(巯甲丙脯酸),口服25mg,15min起效,对肾素依赖性高血压效果更好。

(4)α1-受体阻滞药:哌唑嗪(prazosin)具有血管扩张作用,能减轻心脏前后负荷,宜从小剂量开始,逐渐加量,副作用有直立性低血压,口干、眩晕和乏力等。

(5)二氮嗪(低压唑,氯苯甲噻二嗪):为非利尿的噻嗪类衍生物,对严重的高血压或发生高血压脑病者可迅速降压,且维持时间较长,不需连续滴注,应用较方便。成人50~100mg,快速静注(10~15min注射完毕),1~2min起作用,2~5min作用最强,持续4~12h,为防止水钠潴留,每次注射前30~60min先静注速尿0.5~1mg/kg(因与速尿合用可能出现直立性低血压,有心绞痛、心衰患者忌用)。无效可30min后重复应用。降压效果与剂量和注射速度有关,快速静注足量药物,能获得充分的降压效果。副作用是水钠潴留、血糖升高。

(6)硝普钠:用于严重高血压患者。用量以1μg/(kg·min)速度持续静脉点滴。数秒内即起作用。常以5~20mg溶于100ml葡萄糖液中静脉点滴,先从小剂量开始,依血压情况调节滴速。此药的优点是作用快,疗效高且毒性小,既作用于小动脉的阻力血管,又作用于静脉的容量血管,能降低外周阻力而不引起静脉回流增加,故尤适用于心力衰竭的患者。药品应新鲜配制,输液瓶以黑纸包裹避光。

6.严重并发症的治疗

(1)急性循环充血性状态和急性充血性心力衰竭的治疗:严格卧床,限制钠、水入量。使用强利尿药,发生心衰时,可用地高辛或毒毛花苷K,危重患者可采用轮流束缚上下肢或静脉放血(每次 150~300ml),以减少静脉血液回流,减轻心脏负担和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普钠可减轻心脏前后负荷,保守治疗无效时,可采用腹膜透析或血液滤过脱水治疗。

(2)高血压脑病的治疗:采用上述药物积极降压治疗,首选硝普钠剂量为5mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注。4滴/min开始,用药时应监测血压,每5~10分钟测血压1次,根据血压变化情况调节剂量,最大15滴/min,为1~2μg /(kg·min),每天总剂量<100 g="" kg="" 4h="">4h,则应重新配制。用药后如病人高血压脑病缓解,神志好转,停止抽搐,则应改用其他降压药维持血压正常。因高血压脑病可致生命危险,故应快速降压,争分夺秒。硝普钠起效快,半衰期短,1~2min可显效,停药1~10min作用消失,无药物依赖性。但应注意硝普钠可产生硫氰酸盐代谢产物,故静脉用药浓度应低,滴速应慢,应用时间要短(<48h),并应严密监测血压,因如降压过度,可使有效循环血容量过低,而致肾血流量降低,引起肾功能损害。抢救急性肾炎并发高血压危象,用硝普钠疗效可靠、安全,且副作用少。

伴脑水肿时,宜采用强利尿药及脱水剂。降低颅内压和脱水治疗应选用20%甘露醇,每次5ml/kg,静脉注射或静脉滴注;地塞米松每次0.3~0.5mg/kg(或5~10g/次),每6~8小时1次静脉滴注;呋塞米每次1mg/kg静脉滴注,每6~7小时1次脱水利尿;如有惊厥要注意对症止痉,持续抽搐者,可用镇静药如地西泮(安定)每次0.3mg /kg,总量不超过10~15mg静脉注射;或给水合氯醛保留灌肠或苯巴比妥肌注,并可辅以给氧。

(3)急性肾功能衰竭的治疗:参见急性肾功能衰竭。

7.透析治疗 本病于以下两种情况时可采用透析疗法:①少尿性急性肾功能衰竭,特别是高血钾时;②严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者,透析超滤脱水为有效措施,可使病情缓解。

值得注意的是本病不宜应用糖皮质激素及非固醇类消炎药(如吲哚美辛)、山莨菪碱类药物治疗。

折叠 编辑本段 饮食

一、盐量摄入

病人在水肿明显时期,应特别禁忌盐类的摄入,饮食上可用无盐酱油调节口味;待血压恢复正常,水肿完全消退后,每日可摄入2~3克食盐。

二、饮食原则 早期急性肾炎病人饮食总的原则是,应以适口清淡为主。

1.每日蛋白质摄入量:病情轻者按身体重量0.8克/公斤、病情较重0.5克/公斤为宜。如病人蛋白丧失过多,可适量补充蛋白,多吃牛奶、豆浆、鸡肉、鸭肉、鱼等富含蛋白的食物。

2.每日盐、钾摄入量:应小于500mg,忌食酱菜、腐乳和火腿肠等高盐食品,限制含钾高食物(如:水果、土豆、韭菜、油菜)的摄入。

3.坚持高糖低脂饮食原则:高糖不增加肾脏负担,可摄入葡萄糖、蜂蜜、果汁、白糖、谷物;脂肪类不宜摄入过多;油类应以植物油为主(因植物油多为不饱和脂肪酸);适当补充含碱物品,多饮桔子汁、柠檬水、菜汁以调节体内酸碱度;补充足量的各种维生素,尤其B族维生素类及微量元素,如多种维生素及21金维他等。

4. 急性肾炎一般不太严格限制脂肪摄入,尽量少食为宜。

5.宜用食品种类:荸荠、玉带、冬瓜、荷叶、绿豆、赤小豆、玉米须、鲫鱼、陈皮、桑白皮等,上述食品具有清热利水、解毒消肿之功效。有条件病人可给予荸荠玉带汤、冬瓜荷叶汤、绿豆冬瓜汤、鲫鱼赤豆汤、冬瓜鲫鱼汤等消水利肿、清热利水等食疗,可在其中加一些陈皮、桑白皮、玉米须等药。

三、一日三餐分配 特向早期急性肾炎病患者开列一日三餐食谱如下:

早餐:牛奶0.5~1斤,煮鸡蛋1个,蛋糕或馒头半个。

中餐:病情较轻者,米饭2~3两、水果1个,瘦肉1两、蔬菜1斤。

病情较重者,米饭2~3两、蔬菜1~2斤、水果1~2个。

晚餐:米汤或面汤1两,米饭、面食2两,蔬菜1斤,水果1~2个。

四、水的摄入量 病人如无明显浮肿、高血压、尿少、心脏扩大和充血性心力衰竭,可不必过多限制水的摄入量。水肿者控制饮水量一般保证日需量即可,一般总入量为800~1500毫升以内。

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