2015-04-24 14:28:29

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术中知晓,就是在全麻过程中发生意识的恢复。

基本信息

  • 中文名称

    术中知晓

  • 定    义

    在全麻过程中发生意识的恢复

  • 主要部分

    镇静遗忘、镇痛、肌肉松弛

  • 俗    称

    麻醉醒觉

折叠 编辑本段 简介

术中知晓术中知晓

在150多年的麻醉发展史中,术中知晓早就受到人们关注。1845年Horacewell公开进行的首次N2O麻醉中,病人对疼痛的描述是皮肤好象被撕开一个洞。其后一年,Williammorton成功地为GilbertAbbott进行了乙醚麻醉,Abbott事后回忆说,他知道手术的经过而不感疼痛。1942年Griffith和Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭毒,同时用辅助呼吸。以后箭毒逐渐增量,进行控制呼吸。麻醉医师很快认识到大量箭毒控制呼吸可以维持浅麻醉并保持循环稳定,然而肌松药的应用失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征:呼吸频率和容量,以及麻醉药产生的肌松程度,即Guedel的乙醚分期不再适用。1945年Lancet杂志讨论了肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知晓(awareness)的报道。

上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓。随着外科治疗对麻醉的需求,术中知晓的情况在全麻术中逐渐增多。 全麻术中知晓引起人们关注和认识,源于美国发生的多起相关的诉讼索赔、患者自杀等特殊案例。中国国内也有因全麻术中知晓导致医疗纠纷的报道。娄景盛医生等综述国内外文献发现,目前已知的术中知晓发生率在美国平均为0.12%,心脏和产科手术可达1%~2%以上。国内的数据资料还很不完整,一些初步研究结果平均为2%,心脏手术可高达6%。

针对术中知晓,2005年美国麻醉医师学会(ASA)通过了《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》(PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring)。Myles等大样本临床研究显示双频谱指数(BIS)全麻中监测能降低知晓的发生率,并认为可以降低5倍发生术中知晓的风险,使其在40~60的范围内,基本可保证全身麻醉中的意识消失状态。但在中国要普及这样的监测设备来避免知晓可能需一个较长时间。 ASA是全球麻醉学界最权威的学术机构,ASA批准这个指导意见,表明他们对发生术中知晓的高度重视。国内也对此进行了大量的研究,并正在制定出台全国性的指导意见。

折叠 编辑本段 场景展现

美国探索发现频道制作了一部有关全麻术中知晓的专题纪录片(WhenAnesthesiaFails,当麻醉失败时)。片中亲历者提到这样一些听了就感到不适的词汇:痛苦,濒死感,绝望,无助,煎熬,恐惧……

全身麻醉,常规步骤为麻醉药物静脉诱导使患者进入麻醉状态,并行气管插管或者喉罩控制呼吸,然后用药物维持麻醉状态。但发生术中知晓时,患者可能只是短暂的意识丧失或者自始至终都有知觉。肌肉松弛剂的使用让你周身无力,连眼睛都无法睁开,气管插管让你无法呼喊。

躺在窄窄的手术床上,手脚等可能被用束扎带固定,甚至为手术需要而被摆成了特殊的体位。视觉上能够感到亮光或周围一片黑暗,能够听到手术室内医护人员的交谈与医疗仪器发出的各种声音,能够感知到在你周遭发生的一切,却不能与外界交流。如果镇痛不足,会清晰地感到手术刀切割的疼痛、手术操作造成的不适,想求救却无法挣扎、挣脱和叫喊。像是一场梦,希望那只是一场噩梦……

想象起来,就是那样的恐怖与可怕。用一个极致的词汇来形容,就是:无助的濒死感。

折叠 编辑本段 类型

全麻中的知晓包括外显记忆(陈述性记忆)和内隐记忆(非陈述性记忆)。外显记忆在信息储存和读出阶段均有意识参与。麻醉中内隐记忆的存在,对术中事件无有意识的回忆,但术后心理学试验可以测出有内隐记忆存在。

折叠 编辑本段 症状

多数病人描述可以听到手术室内的声音,麻痹感,感到焦虑、恐惧、无助和无力,其中69%病人因此导致后遗症即PTSD。用双盲法分析对照这类病例的麻醉纪录,研究者并不能对术中知晓病例做出确切的鉴别,记录单上也不存在浅麻醉征象。在这项研究中,只有35%的病人能够叙述出术中所发生的事情。

折叠 编辑本段 监测

鉴于伦理学的考虑,在手术状态下一般是不可能进行术中知晓研究的,大多数是集中在切皮之前进行麻醉知晓观察。为确认某种监测对意识监测是否有效,就必须确定监测的标准,“独立前臂技术(IFT)”可能是一种标准,方法是在使用肌松药之前,在病人上臂绑以止血带气囊,充气压高于收缩压,如果病人知晓,就会活动手指,或紧握研究者的手指,这提示病人仍然处于知晓状态。在施行IFT技术时,利用听觉诱发电位可作为评估术中知晓的一项指标,但由于病人之间存在很大的个体差异,这种技术的正确性受到限制。在施行IFT时,利用BIS可评估术中知晓问题:使用单剂量硫喷妥钠异丙酚诱导后,BIS小于58时不存在病人恢复意识;以此推理,BIS值小于65即意味着病人在50秒内恢复意识的可能性小于5%。应指出,上述研究结果都是在没有手术刺激的状态下所获得,故并不能说明在手术刺激下这些数值仍然可靠。

监测术中知晓的众多手段中,BIS是唯一应用于最大数量病人的一项技术,在5,000,000例以上全麻病人使用BIS监测的结果表明,83例认为可能存在术中知晓,需进一步分析,发生并大致为1/1,000,000。此83例病人中48例(59%)BIS大于65时出现术中知晓;而10例病人(12%)出现知晓当时并未使用BIS;剩余的病例或者不能被确定或者尚未确定有术中知晓发生。此结果表明,即使术中知晓的发生率很低,BIS检测仍与术中知晓有一定的相关性。有研究者担心将BIS监测泛泛地不加选择的使用,有可能导致术中知晓发生率上升。曾有个案报道,一例病人发生术中知晓时的BIS值为47,而在复查BIS储存纪录时,发现术中知晓时的BIS值在70以上。目前的研究显示,术中知晓的发生率并无上升,在美国、澳大利亚、瑞典等国家正在对BIS监测进行多中心研究,试图阐明BIS监测与全麻下术中知晓的关系。

折叠 编辑本段 影响因素

术中知晓的影响因素较为复杂,多数麻醉医生认为术中知晓的影响因素仅限于患者年龄、性别、术前病情分级,麻醉药物应用的用量、追加时间、药物配伍等。但是像既往中枢神经系统病史、手术麻醉史、中枢神经系统用药史、麻醉性镇痛药物用药史、手术类别、全麻方法等同样会产生影响。这些因素目前尚没有全面而肯定的研究结论,无法达成共识性的意见,对提高临床工作的质量形成了障碍。

有些手术比较容易出现术中知晓,例如心脏手术、剖腹产手术和严重创伤手术,一般患者在这些手术中失血量较大。在这些手术中,麻醉师为了保证患者的血流量稳定,会有意减轻麻醉程度。另外,长期吸烟、酗酒、吸毒或患有肥胖症的病人对麻醉药的敏感度也比其他人小,出现“术中知晓”的几率略大一些。

已有的相关研究仍不能对术中知晓发生率及影响因素有明确统一的认定,并且现有的AEP、BIS等麻醉深度监测设备和指标都不理想。现有的干预因素和监测手段究竟能够多大程度上降低知晓的发生率也无法全面评价。

折叠 编辑本段 危害性

有知晓存在的患者,特别是有过严重创伤体验的患者,由于对手术过程存在不同程度的记忆,这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源,因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍,在术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征,出现恐手术及恐医院症,并可引起各种神经官能症,表现有焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感,这些症状可能很严重,并有一个延缓的发展过程。

折叠 编辑本段 索赔

病人对术中知晓提出索赔的发生率,据ASA索赔分析为1.9%,英国数据为12.2%,在美国平均赔偿额为18,000,有的病人甚至提出更高的额赔偿。术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ~Ⅱ级、择期手术的女性。值得注意的是,这部分病例术中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%,且没有出现浅麻醉的常规征兆。

折叠 编辑本段 防治

下述措施可能对预防术中知晓有所帮助:对术中不能避免浅麻醉的实施情况(如心内直视手术、创伤手术、剖宫产等),可事先告知病人术中可能发生知晓;避免完全的肌肉松弛,除手术需要,一般应保持四个成串刺激监测在最低限;始终使用足够量的吸入或静脉麻醉药;血麻醉药物浓度监测;BIS/AEP监测;困难插管时需重复给予诱导药物;停止笑气吸入时应拮抗肌松药残余作用;在减少麻醉药用量时(如急性血容量不足)应告知病人;同样当停止麻醉用药时,也应告知病人使之安心;使用遗忘作用强的药物(尤其在浅麻醉时需要);利用耳塞以减少声音刺激可能造成的术中知晓。

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